Пример рецепта на очки при гиперметропии

Фамилия больного, возраст

Дата выписки рецепта

Фамилия врача

Rp.: OD sph.convex + 4,0 D

OS sph.convex + 3,5 D D.P.=66 мм

D.S. Очки для постоянного ношения

Подпись и печать врача

Преимущество контактных линз заключается в том, что они при коррекции не видны окружающим, не ограничивают поле зрения, непосредственно контактируя с роговицей и, следовательно, двигаясь вместе с глазным яблоком, обеспечивают хорошее поле обзора.

Возможна хирургическая коррекция гиперметропии. При низкой и средней гиперметропии применяют гексагональную кератотомию, глубинную термокоагуляцию, гиперметропическую аутокератопластику.

Гексагональная кератотомия заключается в проведении глубоких надрезов, соединяющихся друг с другом в 6 мм от центра роговицы.

При глубинной термокоагуляции на периферии роговицы наносят радиальные точечные коагуляты.

При гиперметропической аутокератопластике под срезанную часть передней поверхности роговицы имплантируют аутобиолинзу.

При средней и высокой гиперметропии применяют гиперметропический кератомилез in situ, основанный на способности роговичной ткани самопроизвольно увеличиваться после срезания.

Эксимерная фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК) стали последними достижениями в хирургии при коррекции гиперметропии. Методы заключаются в моделировании роговичной ткани путем ее абляции (удаления) экси- мерным лазером длиной волны 193 нм.

Близорукость возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком велика для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза чересчур велика для имеющейся преломляющей силы (осевая) (рис. 43).

Различают физиологическую близорукость, патологическую близорукость, или миопическую болезнь, и лентикулярную близорукость.

Физиологическая близорукость бывает рефракционной или осевой (аксиальной). Миопическая болезнь бывает аксиальной, а лентикулярная – рефракционной.

Наиболее распространена физиологическая близорукость, возникающая из-за неадекватной корреляции преломляющей силы роговицы и хрусталика с длиной глазного яблока Такая близорукость обычно возникает в период усиленного роста (5–10 лет), иногда и позднее, вплоть до 25 лет Она постепенно увеличивается, пока глаз не вырастет окончательно (приблизительно до 18 лет), и никогда не приводит к инвалидности " ™

Лентикулярная близорукость связана с увеличенной преломляющей способностью хрусталика Такая форма близорукости наблюдается при диабете и ядерном сктерозе Прием некоторых препаратов (гидралазин, хлорталидон, фенотиазин) также может привести к усилению преломляющей способности хрусталика.

При миопической болезни осевая длина глаза оказывается слишком большой, главным образом вследствие чрезмерно быстрого роста и растяжения задних двух третей глазного яблока. Обычно миопическая болезнь начинается как физиологическая, но не стабилизируется в дальнейшем, поскольку глаз продолжает расти

Для опенки тяжести миопического процесса целесообразно пользоваться классификацией. предтоженной сотрудниками Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (Э С Аветисов) и уточненной на кафедре детской офтальмологии РГМУ (Е. И. Ковалевский).

Близорукий глаз имеет некоторые особенности строения, позволяющие определить данный вид рефракции. Это увеличенный размер глазного яблока спереди назад, большая глубина передней камеры, более широкий зрачок.

Первым признаком близорукости является понижение остроты зрения вдаль, которое повышается, как правило, до нормального уровня при приставлении к глазам отрицательных линз.

Повышение центрального зрения возможно и от прищуривания, так как частичное смыкание век приводит к прикрытию площади зрачка, вследствие чего круги светорассеяния уменьшаются, превращаясь в эллипсы, площадь которых значительно меньше исходных кругов светорассеяния.

При близорукости глазная щель более широкая в результате увеличения размеров глазного яблока. Пациенты с близорукостью меньше нуждаются в аккомодации при работе на близком расстоянии, чем лица с эмметропией. Близорукому глазу приходится аккомодировать при расположении предмета ближе расположения дальнейшей точки ясного видения. Начиная с 3,0 дптр близорукий глаз практически не аккомодирует, так как работа вблизи выполняется в зоне расположения дальнейшей точки ясного видения.

Прогрессирование близорукости сопровождается деформацией как переднего, так и заднего сегментов глазного яблока. Деформация переднего сегмента проявляется уменьшением радиуса кривизны роговицы в вертикальном меридиане, формируя или усиливая прямой астигматизм, и становится еще одним механизмом усиления рефракции, помимо роста переднезадней оси глазного яблока. Деформация заднего сегмента часто обусловливает форму глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида Механизм деформации связан с изменением структуры склеры – разрыхлением и истончением коллагеновых волокон. Эти изменения наблюдаются в верхненаружном, наружном и верхневнутреннем квадрантах склеры, где увеличено количество эластических волокон и уменьшено количество косо направленных пучков в результате увеличения количества продольно направленных.

Уменьшение сопротивления склеры растяжению связывают с морфологической незрелостью ее фибробластов. а также с высоким уровнем растворимых фракций коллагена и низким уровнем эластина. Растяжение зрелых фибробластов склеры сопровождается увеличением активности протеолитических ферментов (протеаз), разрушающих адгезивные связи, что и уменьшает механическое напряжение. Морфологическая незрелость фибробластов, по-видимому, приводит к нарушению указанного механизма.

Деформация глазного яблока сопровождается растяжением меридианальных мышечных волокон цилиарного тела, они подтягивают корень радужки в сторону заднего полюса. В результате радужка смешается к цилиарному телу и возникает мидриаз зрачка. Кроме того, на размер зрачка влияет расфокусированное изображение предметов на сетчатке. В результате этого с сетчатки в глазодвигательные нейроны, в том числе нейроны ядер Якубовича-Эдин- гера-Вестфаля, поступает соответствующая афферентная импульсация. Это в свою очередь сопровождается падением тонуса как сфинктера зрачка, так и цилиарного тела, иннервируемых парасимпатическими волокнами.

Неудивительно, что при близорукости часто обнаруживают ослабленную аккомодационную способность с легким мидриазом. Ухудшение сократительной способности цилиарной мышцы нарушает метаболизм хрусталика и стекловидного тела, что может проявляться помутнением хрусталика и деструкцией стекловидного тела. Изменения в стекловидном теле при прогрессирующей близорукости способствуют формированию патологических канальцев, зарождающихся в цистернах стекловидного тела и вызывающих периферические хориоретинальные дистрофии.

Причинами нарушений зрительных функций являются не только миопи- ческая рефракция, уменьшение объема аккомодации, но и патологические изменения глазного дна вследствие нарушения кровообращения и растяжения оболочек глаза. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани как более дифференцированные обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Существует физиологический предел их роста, за которым начинается патология в вние растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, служащих основой развития осложнений.

Почти постоянно наблюдаются изменения сосудистой оболочки вокруг диска зрительного нерва. Эти изменения называются миопическим конусом (рис. 44, ст. вкл.). Если атрофический участок имеет вид кольца, расположенного вокруг зрительного нерва, его часто называют стафиломой.

Изменения глазного дна при прогрессирующей близорукости не сводятся только к характерным изменениям околодисковой зоны. Очень часто бывает поражение макулярной области, зоны экватора и крайней периферии.

Измееешш макулярной области могут быть едва уловимыми, в виде исчезновения или изшрашения физиологических рефлексов, небольшой депигментации. Вслеастне атрофических изменений сосудистой оболочки в макулярной области метут просматриваться розовые и желтоватые полосы хориоидальных сосудов, атрофическис очаги различной величины и формы. Нередкой находкой становятся разрывы мембраны Бруха в виде желто-белых полос, кровоизлияния в макулярной зоне (рис. 45, см. вкл.).

Сужения периферического поля зрения при близорукости объясняются морфологическими изменениями на периферии глазного дна.

Дистрофические изменения сетчатки в зоне зубчатой линии могут быть причиной отслойки сетчатки.

Лечение Существует множество различных аспектов лечения близорукости. Ключевую рать при близорукости играет обучение пациентов. Развившаяся близорукость сохраняется всю жизнь. Регулярное диспансерное наблюдение необходимо для контроля лечения и выявления ранних признаков осложнений.

Лечение близорукости направлено на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений.

Коррекция стационарной близорукости должна быть почти полной. При слабости аккомодации и прогрессирующей близорукости назначают неполную коррекцию для дати. Очки должны обеспечивать остроту зрения обоими.глазами 0,9–1,0 и устойчивое бинокулярное зрение. Пользоваться очками при низкой близорукости (до 3.0 дптр) следует в основном при рассматривании удаленных предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими предметами на столе очки можно снимать. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, нижняя полусфера линзы должна быть слабее верхней в среднем на 2,0–3,0 дптр При высокой близорукости и анизометропии (более 3,0 дптр) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами.

Важное значение имеют общеукрепляющий режим, занятия физкультурой (плавание, лыжи, коньки, быстрая ходьба, бег трусцой), пребывание на свежем воздухе. Следует установить правильное чередование занятий (труда) и отдыха (соответственно возрасту) и специальный режим для зрительной работы (правильное пользование очками, хорошее освещение, удаление рассматриваемых при работе предметов на возможно большее расстояние от глаз, правильное соотношение аккомодации и конвергенции) Пациентам с прогрессирующей слабой или средней близорукостью через каждые 15 мин зрительной работы следует делать 5-минутный отдых, а люди с высокой близорукостью через каждые 10 мин зрительной работы должны отдыхать не менее 10 мин.

Исключаются чрезмерные физические усилия: резкие движения, прыжки, спортивные состязания и др.

Следует принимать препараты кальция, фосфора, рыбий жир, обогащать пищу витаминами. Необходимы лечение хронических заболеваний (тонзиллит, кариес зубов и др.), профилактика ожирения и активная терапия эндокринных нарушений, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте у девочек.

При выявлении ослабленной аккомодации назначают специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапию, лазерстимуляцию цилиарного тела и др. Эти мероприятия более эффективны при слабой близорукости. Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять физиологический массаж ресничной мышцы

Патогенетически обосновано и медикаментозное лечение прогрессирующей слабой и средней близорукости (А.П Нестеров, В. И. Лапочкин, А. В. Свирин). Оно заключается в применении препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги, в сочетании с холинолитиками кратковременного действия. Указанные средства рекомендуется инсталлировать на ночь, так как во сне повышается тонус парасимпатической нервной системы и возникает статическое напряжение цилиарной мышцы Курс течение занимает от 1 до 3 мес.

Из немедикаментозных методов заслуживает внимания инфразвуковой пневмо- массаж (Е.И Сидоренко, С.А Обрубов. А. Р. Гумасян), положительно влияющий на основные патогенетические звенья близорукости (улучшение аккомодации, гемодинамики, офтальмотонуса и биомеханических свойств склеры) Инфразвуковой пневмомассаж проводят на аппаратах, разработанных проф. Е. И. Сидоренко и канд. физических наук М. Х. Зеликманом АВМО-1, «Офтальмокард», ОАЗИС, разрешенных для применения в клинической практике Минздравом РФ (рис. 46).

Процедуры проводятся в положении пациента лежа на спине. Тщательно подгоняют положение микробарокамеры на лице и с помощью блока управления подают импульсы разрежения (гипобарический режим) на глазное яблоко и ткани глазницы с интенсивностью инфразвука 170 дБ, частотой 4 Гц, давлением 0,1 кг/см3. Длительность процедуры 10 мин, на курс лечения 10 сеансов. Рекомендуется проводить 3–4 курса лечения в год.

Лечение быстро прогрессирующей и выраженной близорукости является серьезной и часто трудной задачей. При развитии изменений в области желтого пятна сетчатки, появлении рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело следует прекратить зрительную работу, создать покой для глаз, защитить их от резкого света и провести энергичное лечение. Рекомендуются как местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином, препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, этилморфина гид- рохлорилом «дионин), а также субконъюнктивальные инъекции кислорода, рефлексотерапия. Назначают аскорутин, рибофлавин, витамины группы В, интермедии, аленозинтрифосфорную кислоту (АТФ), тауфон и др.

Если консервативные методы лечения не приостанавливают или не замедляют прогрессирование заболевания, то показано применение хирургических методов. Патогенетически ориентировано в первую очередь укрепление задних отделов глазного яблока различными биологическими материалами: аллоекле- рой. твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и др. Положительный эффект склеропластики у детей наблюдается почти в 70% случаев и обусловлен, помимо механического влияния. еще и биогенной стимуляцией и воспалительно-рубцовой реакцией на вмешательство. У взрослых склеропластика эффективна в 90–95% случаев. Если близорукость стабильная в течение 2–3 лет, а пациент не хочет носить ни очки, ни контактные линзы, можно выполнить дозированные кераторефракционные операции (рис. 47, 48, см. вкл.).