Остеомиелит у взрослых

Остеомиелит — гнойно-некротический инфекционный воспали­тельный процесс, в который вовлекаются все элементы кости: кост­ный мозг, компактное и губчатое вещество, надкостница. Название «остеомиелит» обусловлено тем, что воспалительный процесс вначале возникает в костном мозге. На долю остеомиелитов челюстно-лице-вой области приходится 50 % всех остеомиелитов.

В зависимости от особенностей проникновения инфекции разли­чают одонтогенный, гематогенный и контактный остеомиелит. При контактном остеомиелите инфекция проникает в результате травмы из околочелюстных воспалительных процессов в мягких тканях (абс­цессы, флегмоны). Чаще встречаются одонтогенные остеомиелиты. Среди всех больных, обратившихся к хирургам-стоматологам, 1,5— 2 % составляют больные с одонтогенным остеомиелитом. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Одонтогенные остеомиелиты поражают преимущественно нижнюю челюсть (до 93 % всех случаев).

Инфицирование кости происходит вследствие проникновения микрофлоры из околоверхушечного очага при периодонтите, реже — из краевых отделов периодонта, при затрудненом прорезывании зубов мудрости, при нагноении радикулярной кисты.

Наиболее часто остеомиелитом поражается область моляров ниж- ней челюсти:первого - в 30,3%, «^мудрости» - в ИА%, второго моляра — в 16,2% случаев. На верхней челюсти воспалительный про­цесс начинается преимущественно в зоне первого большого коренно­го зуба.

Инфекция из воспалительного очага проникает через мелкие отверстия в к.ортш5.ълън.ой пластинке альвеолы у верхушки зуба,

через Которые Проходят Л\ервЪ1, туроъеаослнле w. ки.-мфэт'И.ч.ес.'К.'и.е чос-^дал.

к зубу. Остеомиелит редко возникает после однократного обостре­ния хронического периодонтита. Обычно развитию остеомиелита предшествуют повторные обострения, вызывающие сенсибилизацию организма и изменения у верхушки корня, благоприятствующие рас-

Глава 9. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний...

9.1. Остеомиелиту взрослых

пространению гнойного экссудата из периодонта на костно-мозговые пространства.

В зависимости от реактивности организма и патогенности мик­рофлоры в воспалительный процесс вовлекается небольшой участок костной ткани (ограниченный остеомиелит) или большие отделы кости (диффузный остеомиелит). При диффузном остеомиелите ниж­ней челюсти могут быть поражены:

—тело нижней челюсти;

—только ветви или ветвь в сочетании с альвеолярной частью и
телом;

—половина нижней челюсти или вся челюсть.

В течение остеомиелита выделяют три стадии: острую, подострую и хроническую.

При остром остеомиелите гнойное расплавление начинается уже на 3—4-е сутки от начала заболевания. Однако первые рентгено­логические признаки проявляются лишь через 10—14 дней. В зоне клинически определяемого остеомиелита у верхушки «виновного» зуба определяется картина хронического периодонтита. Наиболее ранними косвенными рентгенологическими признаками (на 2—3-й день) могут служить утолщение и деформация окружающих челюсть мягких тканей. Это хорошо видно на электрорентгенограммах. Через 10—14 дней на рентгенограмме определяются округлые или овальные очаги разрежения костной ткани с неровными контурами, в отде­льных метках сливающиеся друг с другом, линейный периостит. При сонографии сравнительно рано определяется скопление жидкости (гноя) под надкостницей. Определенные перспективы в диагностике остеомиелита открываются при использовании МРТ.

После самопроизвольного отделения гноя наступает подострый период течения остеомиелита. Продолжительность его 10—12 дней, при диффузных остеомиелитах — до 3 недель. В подостром периоде происходит нарастание деструктивного процесса. Образующаяся из неостеогенной стромы костного мозга грануляционная ткань учас­твует в отторжении некротизированных участков кости — образова­нии секвестров. После отторжения секвестр оказывается лежащим в полости гнойника. На рентгенограмме на фоне очага разрежения секвестр виден в виде более плотной тени, иногда с неровными, изъ­еденным контурами. Своевременное обнаружение секвестров пред­ставляет важную диагностическую задачу, определяющую успех печения остеомиелита. Наличие секвестров, содержащих микроор-

ганизмы, подавляющие активность тканевых ферментов, препятс­твует заживлению.

Реакция надкостницы определяется в виде линейной тени, распо­ложенной параллельно корковому слою. Наиболее отчетл и но обызвес-твившийся периостит виден по заднему краю ветви и по нижнему краю нижней челюсти. Надкостница верхней челюсти менее актипна, и периостальная реакция, как правило, не развивается.

Для выявления периостита соответствующий участок кости дол­жен занимать при исследовании краеобразующее положение (рент­генография в косых тангенциальных проекциях; панорамная рент­генография; снимок в лобно-носовой проекции). Чтобы определить состояние надкостницы с язычной и вестибулярной стороны нижней челюсти, в области тела выполняют внутриротовые рентгенограммы вприкус в аксиальной проекции.

Хронический остеомиелит имеет продолжительное течение — от 1 месяца до нескольких лет. Продолжаются демаркация (отделение) омертвевших участков кости и отторжение секвестров, образование свищей. Отторжение губчатых секвестров у молодых больных при расположении секвестров в области альвеолярной части происходит через 3—4 недели, кортикальных секвестров нижней челюсти — через 6—7 недель. У истощенных, ослабленных больных пожилого возрас­та при самопроизвольном применении антибиотиков секвестрация продолжается дольше. Даже кортикальные секвестры, особенно в детском и юношеском возрасте, подвергаются дроблению и резорб­ции. При хроническом остеомиелите продолжается формирование гнойников, внутри которых располагаются секвестры. Вокруг гной­ников образуются секвестральные капсулы, ограниченные кост­ными разрастаниями в периосте и костно-мозговых пространствах. Отверстия в секвестральных капсулах сообщаются со свищевыми ходами в окружающих мягких тканях. Обнаружение секвестров на рентгенограмме представляет дольно сложную задачу. Мелкие губча­тые секвестры, «милиарные», расположенные в толще окружающей склерозированной кости, при выраженных периостальных насло­ениях не определяются. Распознавание упрощается при образова­нии вокруг секвестра демаркационного вала грануляционной ткани, определяемой в виде полоски просветления вокруг более интенсивной тени секвестра. Отделившиеся секвестры легко смещаются при зон­дировании. Обнаружение дополнительной плотной тени, выходящей за пределы челюсти в мягкие ткани, изменение положения подоз-

Глава 9. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний...

9.2. Остеомиелит челюстей у детей

рительного участка на повторных идентичных рентгенограммах с несомненностью свидетельствуют о наличии секвестра.

Отмечена определенная зависимость секвестрации от расположе­ния входных ворот инфекции. При локализации инфекции в перед­нем отделе и в зоне премоляров секвестры образуются в альвеолярной части или в среднем отделе тела челюсти. Если инфицирование про­исходит через моляры, поражается альвеолярная часть, тело, угол и ветвь нижней челюсти. При хроническом остеомиелите ветви наибо­лее часто секвестры образуются в области угла и заднего края ветви, реже — в мыщелковом и венечном отростках, иногда секвестрируется вся ветвь. Довольно часто наблюдается секвестрация лишь участка кости, прилегающего к «причинному» зубу.

При несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон процесс распространяется на кость и вызывает развитие контактного остеомиелита с образованием кортикальных секве­стров.

На верхней челюсти остеомиелит чаще всего поражает альвео­лярный отросток. При вовлечении в процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи течение остеомиелита осложняется одон-тогенным гайморитом. На обзорной подбородочно-носовой рент­генограмме определяется равномерное затемнение верхнечелюстной пазухи. При исследовании в вертикальном положении, если не нарушен отток из пазухи, может быть виден горизонтальный уровень жидкости.

В подострой и хронической стадиях течения одонтогенного гаймо­рита количество жидкости в пазухе уменьшается и при рентгеноло­гическом исследовании (предпочтительна зонография в лобно-носо-вой проекции) в вертикальном положении пациента определяется неравномерное утолщение всей слизистой оболочки или только в зоне отдельных стенок.

Для оценки взаимоотношения околоверхушечных очагов разреже­ния костной ткани у корней верхних моляров с дном верхнечелюстной пазухи оптимальной является ортопантомография.

После отторжения секвестров переднего отдела верхней челюсти может возникнуть сообщение с полостью носа.

Рентгенологическое исследование производят в каждом случае при планировании хирургического вмешательства. Для сохранения зуба, верхушка которого расположена в остеомиелитическом очаге, пломбируют корневые каналы, при секвестрэктомии резецируют

верхушку корня. После секвестрации остаются значительные дефек­ты кости.

Выраженные деструктивные изменения, формирование крупных секвестров могут привести к возникновению патологического перело­ма. При неправильном и несвоевременном лечении, особенно пожи­лых больных со сниженными репаративными процессами, может образоваться ложный сустав с патологической подвижностью.

В последние два десятилетия значительно увеличилась частота атипично протекающих хронических остеомиелитов с преоблада­нием продуктивной реакции. Продуктивные (гиперпластические, гиперостозные) формы остеомиелита поражают преимущественно нижнюю челюсть. Иногда с самого начала клиническое течение носит хронический характер. На рентгенограмме преобладают выраженные периостальные наслоения, очаги выраженного остеосклероза, обра­зования секвестров не происходит.

Своевременная диагностика остеомиелита имеет первостепенное значение. Чем раньше проведено удаление причинного зуба, первич­ная обработка гнойных очагов, противовоспалительное и общеук­репляющее лечение, тем быстрее стихают воспалительные явления и меньше опасность распространения процесса.

Отмечено, что уже в первые часы заболевания имеет место накоп­ление радиофармпрепарата (пирофосфата mm ТС") при остеосцин-тиграфии в зоне поражения; это свидетельствует о повышении мине­рального обмена в пораженном участке. При УЗИ сравнительно рано определяется скопление гноя под надкостницей и в прилежащих мягких тканях.