Хирургические доступы

Оперативные доступы к органам забрюшин-ного пространства (почки, мочеточники) под­разделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

• К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия (см. рис. 12-1).

• Все внебрюшинные доступы делятся на вер­тикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна—Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

• При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть исполь­зованы дорсолюмбальный разрез Нагама­цу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумшна.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. erec­tor spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости (рис. 12-316, 1).

Разрез Пеана проводят в поперечном направ­лении спереди от наружного края прямой мыш­цы живота к наружному краю мышцы, вып­рямляющей позвоночник (рис. 12-316, 2).

Разрез Бергманна—Израэля начинают несколь­ко выше и медиальнее угла, образованного на­ружным краем мышцы, выпрямляющей позво­ночник (т. erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3—4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ по­зволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) (рис. 12-316, 3).

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного досту­па. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae). на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных трав­мах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости (рис. 12-316, 4).

Доступ по Нагамацу представляет собой по­перечный разрез, переходящий почти под пря­мым углом паравертебрально до уровня X реб­ра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открывают­ся широкие возможности для подхода к высо­корасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока (рис. 12-317).

Рис. 12-316. Оперативные доступы к почке и мочеточни­ку. 1 — разрез Симона, 2 — разрез Пеана, 3 — разрез Берг-манна-Израэля, 4 — разрез Фёдорова.

Рис. 12-317. Доступ к почке по Нагамацу.