Паховые грыжи

Чтобы представить себе происхождение и локализацию косых и прямых паховых грыж, необходимо рассмотреть анатомическое стро-ение нижней половины передней брюшной стенки, развитие мошонки и опускание яич-ка. Только таким путём можно разобраться в возникновении паховых грыж (см. главу 10). Различают врождённые и приобретённые па-ховыегрыжи (рис. 12-40). ■ В рождённые паховые грыжи бывают только косыми.

Рис, 1 2-40. Схема врождённой (а) и приобретённой (б)

косой паховой грыжи. 1 — брюшина, 2 — поперечная фас-

ция, 2 —тонкая кишка, 4 — грыжевой мешок, 5 —яичко, 6 —

серозная оболочка яичка, 7 — мясистая оболочка яичка, 8 —

кожа, 9 — грыжевой мешок (влагалищная оболочка яичка),

10— внутренняя фасция семявыносящего протока. (Из:

Войленкоo B.H., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас опе-

рации на брюшной стенке и органах брюшной полости. —

М., 1965.)

♦ При врождённых паховых грыжах у маль­чиков грыжевой мешок образован влага­лищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonae), который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком явля­ется сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брю­шины, расположенный на всем протяже­нии между внутренним отверстием пахо­вого канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыже­вым мешком, и собственной оболочкой яичка (см. рис. 12-40, а). При этом гры­жевой мешок снаружи покрыт попереч­ной фасцией живота, мышцей, поднима­ющей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. В случаях же приобретённых косых паховых грыж гры­жевой мешок вместе с содержимым распо­лагается отдельно от яичка (рис. 12-40, б). Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Не-заращение влагалищного отростка брю­шины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. У мальчиков незаращение встречается го­раздо чаще, а с возрастом у мужчин — намного реже. Справа незаращение бы­вает гораздо чаще, чем слева.

♦ У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищный отросток брюшины (нукков канал) проходит в пе­редней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направ­ляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка про­ходит через паховый канал рядом с нук-ковым дивертикулом сзади, сверху в боль­шую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в неко­торых случаях остаётся полностью или частично незаращённым и может служить местом для выхождения врождённых ко­сых паховых грыж.

• Приобретённая паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка

брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возни­кают условия для его расширения, растяже­ния и формирования грыжевого мешка с выхождением внутренних органов.

КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косыми паховыми грыжами называют та­кие, при которых грыжевой мешок входит че­рез глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное па­ховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia sperma-tica externa), а элементы семенного канатика — кпереди и медиально от грыжевого мешка.

По А. П. Крымову, в зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж.

• Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua

incipiens) определяется с помощью введён­ного через наружное отверстие пахового ка­нала пальца в момент покашливания боль­ного и сразу же исчезает при расслаблении мышц брюшного пресса (рис. 12-41, а).

• Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда дно гры­жевого мешка доходит до наружного отвер­стия пахового канала (рис. 12-41, б).

• Косая паховая грыжа семенного канатика

(hernia inguinalis obliqua funicularis) — грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика (рис. 12-41, в).

• Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia
obliqua inguino-scrotalis) — грыжа, которая
спускается в мошонку и растягивает её иног­
да до значительных размеров (рис. 12-41, г).
Косые паховые грыжи бывают врождённы­
ми и приобретёнными (см. рис. 12-40).

Косая паховая грыжа у мужчин может спус­каться в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе прохожде­ния через паховый канал грыжевой мешок ра­стягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку па­хового канала).

Причиной более частого образования косых паховых грыж является то, что, во-первых, ко­сая грыжа преодолевает гораздо меньшее со­противление, чем прямая, так как направляет­ся почти параллельно ходу волокон внутренних

Рис. 12-41. Виды косых паховых грыж по А.П. Крымову.

а— начинающаяся, б— канальная, в— грыжа семенного канатика, г — пахово-мошоночная; 1 —поперечная фасция, 2 — тонкая кишка, 3 — паховая связка, 4 — брюшина, 5 — семенной канатик, 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота, 7 — апоневроз внутренней косой мышцы живота, 8— поперечная мышца живота, 9— поверхностное пахо­вое кольцо, 10 — дно грыжевого мешка, 11 — грыжевой ме­шок, 12— мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

косых мышц живота и мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), во-вторых, укрепление медиальной и латеральной паховых ямок не­одинаковое. В то время как дно медиальной па­ховой ямки составлено, кроме брюшины, ещё и поперечной фасцией, дно латеральной пахо­вой ямки этой фасции не имеет.

Для косых паховых грыж характерны следу­ющие признаки (рис. 12-42):

• Выходные ворота находятся в области лате­ральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis).

• Грыжевой мешок лежит параллельно пахо­вой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior).

• Грыжевой мешок выходит через поверхнос­тное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт об­щей влагалищной оболочкой семенного ка­натика и яичка.

Пластика грыжевых ворот при косых пахо­вых грыжах направлена на укрепление перед­ней стенки пахового канала.

Рис. 12-42. Топография косой паховой грыжи. 1 — ниж-нее надчревные артерия и вена, 2 — предбрюшинная жиро­вая клетчатка, 3 — поперечная фасция, 4 — грыжевой ме-шок, 5— тонкая кишка, 6— влагалищная оболочка яичка, 7— внутренняя семенная фасция, 8 — мышца, поднимаю-щая яичко, 9— наружная фасция мышцы, поднимающей яичко, 10 — мясистая оболочка, 11 — кожа, 12 — мошонка, 13 — внутренняя косая мышца живота, 14— подвздошно-паховый нерв, 15 — апоневроз наружной косой мышцы жи-вота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ат лас операций на брюшной стенке и органах брюшной по-лости. — М., 1965.)

ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Прямыми паховыми грыжами называют та­кие, при которых выхождение внутренних ор­ганов в грыжевом мешке, покрытом попереч­ной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в пахо­вый канал вне семенного канатика (рис. 12-43).

Прямая паховая грыжа проходит наружу че­рез грыжевые ворота треутольной формы, кото­рые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мыщцы и высокорасположен­ной слаборазвитой сухожильно-апоневротичес-кой частью поперечной мышцы, с медиальной стороны — наружным краем влагалища прямой мышцы, снизу и глубже — верхним краем греб­ня лобковой кости, покрытой гребенчатой связ­кой (lig. pectinale, связка Купера), и верхним краем глубокого отдела паховой связки, с латеральной стороны — краем чаще расширенного глубоко­го кольца пахового канала.

Прямые грыжи направляются в подкожную плетчатку через поверхностное паховое коль-

Рис. 12-43. Топография прямой паховой грыжи. 1 — под-вздошно-паховый нерв, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — поперечная фасция, 4 — предбрюшинная жировая клет­чатка, 5 — грыжевой мешок, 6 — тонкая кишка, 7 — семенной канатик, 8 — нижние надчревные артерия и вена, 9 — апонев­роз наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Ме­делян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

по, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мыш­цы, поднимающей яичко (т. cremaster), кото­рые препятствуют продвижению книзу грыже­вого выпячивания. Так как грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне семен­ного канатика, её называют грыжей рядом, вне семенного канатика.

В зависимости от степени развития разли­чают следующие виды прямых паховых грыж (по Н.И. Кукуджанову):

• Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia

inguinalis directa incipiens), когда имеется не­большое выпячивание задней стенки пахо­вого канала (рис. 12-44, а).

• Прямая (интерстициальная) паховая грыжа

(hernia inguinalis directa), когда выпячивание достигает значительных размеров, помеща­ясь в паховом канале, позади апоневроза на-ружной косой мышцы живота (рис. 12-44, б).

• Прямая пахово-мошоночная грыжа, или пол­
ная прямая паховая грыжа (hernia inguinalis
directa scrotalis). Грыжа выходит через наруж­
ное отверстие пахового канала и спускается
в мошонку (рис. 12-44, в).

Формы прямых паховых грыж

• Распространённая форма: происходит выпя­чивание всей задней стенки вследствие того, что сухожильно-апоневротический слой при высокой треугольной форме пахового про­межутка почти отсутствует, а межьямочко-вая связка (lig. inerfoveolare, связка Хесселъ-баха) не выражена.

• Редкая форма: через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях выпячивает­ся узкий грыжевой мешок.

Рис. 12-44. Виды прямых паховых грыж по Н.И. Кукуд-жанову. а — начинающаяся, б — интерстициальная, в — пахово-мошоночная; 1 —брюшина, 2 — поперечная фасция, 3 — поперечная мышца живота, 4 — тонкая кишка, 5 — саль­ник, 6 — семенной канатик, 7 — апоневроз наружной косой мышцы живота, 8 — внутренняя косая мышца живота, 9 — кожа, 10— поверхностное паховое кольцо, 11 — грыжевой мешок, 12— мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

Прямая паховая грыжа всегда является при­обретённой и не имеет склонности к ущемле­нию. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном в пожилом возрасте у мужчин и чаще всего бывает двусторонними. Они почти не встречаются в детском возрасте.

Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку (fossa supravesicalis).