Подходы к терапии психических заболеваний (биологическая терапия, психотерапия, социотерапия) с точки зрения доказательной медицины

Терапия средой (социотерапия, milien therapy)- система терапевтических мероприятий, направленная на максимальное раскрытие имеющихся у больных адаптивных возможностей с помощью организации позитивного взаимодействия с окружающей средой, включает как демократическую систему взаимодействия персонала и больных с участием последних в терапевтическом процессе, так и организацию приближенных к «обычной» жизни стилей существования. Сюда входят совместные развлечения, занятость больных по интересам с активной инициативой самих пациентов, комфортные и эстетическипозитивные условия быта. Организационные формы терапии средой представляют гибкую систему «сред», позволяющих с учетом личностного и психопатологического склада больных использовать наиболее адекватные виды терапии на каждом ее этапе.

Типы среды индивидуальны и последовательны

уравновешивающая — в остром периоде болезни,

воодушевляюще-поддерживающая — в периоде реабилитации,

тренинговая — во время интенсивной психотерапии по обучению новым навыкам адаптации

заботящаяся — в лечении хронических больных

Биологическая терапия. обозначает методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включает в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а также других средств — гормонов, витаминов, диеты.

Психотерапия—система психического (психологического) воздействия(словом, мимикой, молчанием, при помощи техник, изменяющих психические процессы и соматическое состояние, воздействия группы, специально организованной среды) на психику, а через неё и на весь организм больного.

Рациональная (разъяснительная) психотерапия — метод воздействия на больного путем логически аргументированного разъяснения. Проводится обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседования — разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов, необходимости и целесообразности назначенного лечения, исправление неверных представлений пациента о своей болезни.

Суггестивная терапия — внушение различных мыслей, включая неприязнь и отвращение (например, к алкоголю). Внушение принимается больным без логической переработки и критического осмысления. В момент внушения пациент воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в основном на эмоциональную сферу. Внушение осуществляется как в состоянии бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна.

Внушение в состоянии бодрствования проводится либо в индивидуальном порядке, либо коллективно.

Самовнушение — внушение самому себе представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и направленных на устранение болезненных явлений и улучшение общего самочувствия. Реализуется самовнушение через аутогенную тренировку, которой больной обучается с помощью врача психотерапевта.

Гипноз — лечебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех этапов: усыпление, собственно внушение, выход из гипноза. Число сеансов на курс лечения — 10—15.

Коллективная и групповая психотерапия — взаимное лечебное воздействие пациентов, осуществляемое под руководством врача. Очень важно, чтобы в группе была атмосфера взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в достижении единой цели.

Семейная психотерапия — лечебное воздействие, направленное на урегулирование межличностных отношений в семье больного. Используется для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после выписки из стационара с целью создания благоприятного микроклимата в семье.

Поведенческая психотерапия — комплекс психотерапевтических приемов, направленных на разрыв патологических условно - рефлекторных связей и выработку желательных форм поведения. Например, этот метод успешно используется при лечении различных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент под руководством врача путем тренировки учит себя преодолевать страх, возникающий в психотравмирующей ситуации.

5. Клиническая картина алкогольного параноида.

Алкогольный параноид [FI0.5] ­ самая редкая форма алкогольных психозов. Возникает преимущественно при похмелье; развитию психоза предшествует короткий продромальный период с бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями и тревогой. Внезапно, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает, убеждение в том, что их физически уничто­жат. Чуть ли не каждый находящийся поблизости человек воспринима­ется как враг. Больные напряженно следят за мимикой, жестами, словами окружающих, считая все это подготовкой к покушению. Иногда они «видят» блеснувший нож, проступающий под одеждой пистолет. Поступки больных продиктованы желанием спастись. Спасаясь бегством, больные с риском для жизни выпрыгивают на ходу из транспорта, прячутся, раздетыми выбегают на мороз, в страхе

прибегают в милицию. Продолжительность острого алкогольного параноида ­ от нескольких дней до нескольких недель.

Билет.

1. Анатомия, функции, методы исследования, симптомы поражения блокового нерва.

Блоковый нерв – n. trochlearis (IV пара)

Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних бугорков четверохолмия среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются

в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних бугорков. Блоковый нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса и оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу. Симптомы поражения. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону, и отчетливо проявляется, когда больной смотрит себе под ноги (при ходьбе по лестнице).

2. Невриты и нейропатия лицевого нерва. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Этиология: инфекции, интоксикации, травмы, охлаждения, сосудистые процессы.. поражение лицевого нерва может быть связано с развитием местного патологического процесса – перелом основания черепа, кариес зубов, остеомиелит челюсти, опухоль мосто-мозжечкового угла, абсцесс и флегмоны лица.

Клиника: паралич или парез мимической мускулатуры. Периферический паралич наступает внезапно. Часто больные обнаруживают утром после сна. Ассиметрия лица. Рот и нос перекашиваются в здоровую сторону, угол рта опущен, сглажены носогубная и лобные складки, опущенная бровь, глазная щель широко раскрыта. Если больного поросить оскалить зубы или улыбнуться, то рот еще больше перетягивается в здоровую сторону – симптом восклицательного знака. Надувание щек и свист не получается. Больной не может вытянуть губы вперед. наморщивание лба на при больной стороне отсутствует. Не закрывается глаз, глазная щель зияет на больной стороне –лагофтальм (заячии глаз). При попытке закрыть глаз глазное яблоко на больной стороне уходит кверху и кнаружи – симптом Белла.

Лечение: должна проводиться в учетом причины и тяжести заболевания уровня и стадии патологического процесса. При инфекционной природе т- антибактериальная, противовоспалительная терапия (уротропин, кортикостероиды), протиотечное действие (лазикс, фуросемид), сухое тепло, соллюкс, рефлексотерап раствия. В первые дни заболевания в\в 10мл 10% раствора салицилового натрия, преднизолон по 0,005 4-6 раз в день, индометацин или вольттарен ппо 1 таб 3 раза в день в течении 10 шней. Лечебная диагностика.

3. Гипобулия, абулия, парабулия. Клиническое значение. ВОЛЯ - психическая деятельность, проявляющаяся в активных действиях, направленных на достижение поставленных целей. К патологии высшей волевой деятельности относятся гипербулии. При этом обнаруживается патологическое искажение мотивации волевой активности. Расстройства воли: Гипобулия понижение волевой активности, сопровождающаяся бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью, ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением общения.-отмечается при депрессивных,астенических состояниях. Абулия отсутствие побуждений, желаний влечений. Часто сочетается с такими симптомами, как: снижение социальной продуктивности - ухудшение в выполнении социальных ролей и навыков. снижение профессиональной продуктивности - ухудшение выполнения профессиональных обязанностей и навыков, т. е. специфических задач и обязанностей. социальное отчуждение - форма поведения, характеризующаяся настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий и связей. встречается при шизофреническом дефекте, органическом поражении лобных долей головного мозга. Парабулия (качественное извращение волевых побуждений) выявляется при шизофрении, психопатиях

4. Лечение психических расстройств при травматических поражениях головного мозга

Симптоматика травматического поражения мозга зависит от локализации, формы (сотрясение, ушиб, сдавление) и выраженности деффета мозга.общими закономерностями течения любой травмы являются стадийность и склонность к регрессу психопатологической симптоматики. Непосредственно после нанесения травмы наблюдается нарушение сознания вплоть до комы.В более легких случаях нарушение сознания выражается оглушением.После восстановления сознания можно наблюдать различные расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакций – выраженная астеническая симптоматика, вестибулярные нарушения, тошнота, нарушения внимания, памяти. Лечение больных с травматическим поражением мозга предполагает в острый период соблюдение покоя, назначение дегидратационной терапии, ноотропных препаратов. Для уменьшения раздражительности, коррекции сна назначаюттранквилизаторы(диазепам,феназепам). При эпилептиформных пароксизмах назначают противосудорожные препара ы (фенобарбитал,карбамазепин).при психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными средствами назначают нейролептики.При депрессии антидепрессанты с учетом возможных побочныз эффектов.

5. Клиническая картина алкогольного бреда ревности.

Алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности) - Возникнет у лиц с паранойяльным складом характера, иногда на фоне симпто­мов алкогольной деградации. Вначале идеи супружеской неверности появляются эпизодически, лишь в состоянии опьянения или похмелья. Грубость, придирчивость, несдержанность создают реальное отчуждение супругов, распространяющееся, в частности, и на сексуальные отношения. Усиление или, напротив, ослабление ревнивых подозрений на данном этапе обусловлено еще реальными и психологически понят­ными доводами. При дальнейшем прогрессировании расстройств воз­никает непоколебимая и постоянная уверенность в измене жены, уже не зависящая от реальных поводов, то есть возникает бред. Содержанием бредового поведения становится разработка все более сложных и изощренных способов проверок. Одновременно больной «точно устанавли­вает любовника» ­ обычно человека из ближайшего окружения, более молодого. Иногда бред становится ретроспек­тивным: больной заявляет о прошлых изменах жены, говорит, что дети не от него, а от прежнего любовника. В бредовом поведении возможно жестокое насилие, в первую очередь по отношению к жене. Продолжающееся пьянство не только утяжеляет симптоматику психоза, но и увеличивает риск агрессивных действий. Течение психоза ­ многолетнее.

Билет

1. Анатомия, функции, методы исследования, симптомы поражения отводящего нерва. Отводящий нерв — n. abducens. Ядро нерва расположено на дне ромбовидной ямки (IV желудочек) в дорсальном отделе моста мозга. Аксоны этих нейронов направляются к основанию ствола и выходят на границе между мостом мозга и продолговатым мозгом на уровне пирамид. Нерв направляется по основанию мозга, через верхнюю глазничную щель входит в орбиту и иннервирует одну мышцу — m. rectus lateralis, которая отводит глазное яблоко кнаружи. Симптомы поражения:При поражении этого нерва возникает сходящееся косоглазие, глазное яблоко невозможно произвольно отвести кнаружи; возникает диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва. Двоящиеся предметы находятся в одной горизонтальной плоскости.

Методика исследования. Исследование всех трех пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объем движений верхнего века и глазных яблок.

Двоение в глазах (диплопия) – признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц – в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно‑, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно‑, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно‑, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали – симптом Гертвига–Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная – округлая, неправильная – овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая – «изъеденность» контуров); на величину зрачков: 1) миоз – умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 мм), 2) мидриаз – незначительный (расширение до 4–5 мм), умеренный (6–7 мм), выраженный (свыше 8 мм), 3) разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные иногда сразу анизокория и деформация зрачков не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotoris (возможны врожденные особенности, последствия травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и др.).

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая – при физиологической величине 3–3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4–5 мм, а освещение – к сужению до 1,5–2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Удобным для исследования световых реакций является карманный фонарик.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3–5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10–15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой‑либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).

2. Полинейропатия Гийена-Барре, этиология, патогенез, клиника, диагностические критерии. Лечение.

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Описана французскими невропатологами Г. Гийеном и Дж. Барре в 1916 г. Причина - недостаточно выясненна. Часто она развивается после предшествующей острой инфекции. Возможно, заболевание вызывается фильтрующимся вирусом, но так как до настоящего времени он не выделен, большинство исследователей считают природу заболевания аллергической. Заболевание рассматривается как аутоиммунное с деструкцией нервной ткани, вторичной по отношению к клеточным иммунным реакциям. Обнаруживаются воспалительные инфильтраты в периферических нервах, а также корешках, сочетающихся с сегментарной демиелинизацией.

Клиника. Заболевание начинается с появления общей слабости, повышения t- тела до субфебрильных цифр, болей в конечностях. Иногда боли носят опоясывающий характер. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость в конечностях. Появляются парестезии в дистальных отделах рук и ног, а иногда вокруг рта и в языке. Тяжелые нарушения чувствительности возникают редко. Могут возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепных нервов и вегетативные нарушения. Поражения нервов бульбарной группы при отсутствии дыхательной реанимации могут приводить к летальному исходу. Двигательные нарушения раньше возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Возможны поражения преимущественно проксимальных отделов конечностей; при этом возникает симптомокомплекс, напоминающий миопатию. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы натяжения (Ласега, Нери).

Особенно выражены вегетативные нарушения – похолодание и зябкость дистальных отделов конечностей, акроцианоз, явления гипергидроза, иногда имеются гиперкератоз подошв, ломкость ногтей.

Типична белково‑клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. Уровень белка достигает 3–5 г/л. Высокая концентрация белка определяется как при люмбальной, так и окципитальной пункции. Этот критерий очень важен для отличия синдрома Гийена–Барре от спинальной опухоли, при которой высокие концентрации белка обнаруживаются только при люмбальной пункции. Цитоз не более 10 клеток (лимфоциты и моноциты) в 1 мкл.

Заболевание обычно развивается в течение 2–4 нед, затем наступает стадия стабилизации, а после этого – улучшение. Кроме острых форм, могут встречаться подострые и хронические. В подавляющем большинстве случаев исход заболевания благоприятный, но наблюдаются также формы, протекающие по типу восходящего паралича Ландри с распространением параличей на мышцы туловища, рук и бульбарную мускулатуру.

Лечение. Наиболее активным методом терапии является плазмаферез с внутривенным введением иммуноглобулина. У больных частично удаляют плазму крови, возвращая форменные элементы. Применяются также глюкокортикоиды (преднизолон по 1–2 мк/кг в сутки), антигистаминные средства (димедрол, супрастин), витаминотерапия (группа В), антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин). Важное значение имеет уход за больным с тщательным контролем за состоянием дыхательной и сердечно‑сосудистой систем. Дыхательная недостаточность в тяжелых случаях может развиваться очень быстро и приводит к смерти при отсутствии адекватной терапии. Если у больного жизненная емкость легких оказывается менее 25–30 % предполагаемого дыхательного объема или имеются бульбарные синдромы, рекомендуется интубация или трахеотомия для проведения искусственной вентиляции легких. Выраженную артериальную гипертензию и тахикардию купируют применением антагонистов ионов кальция (коринфар) и бета‑адреноблокаторов (пропранолол). При артериальной гипотензии внутривенно вводят жидкости с целью увеличения внутрисосудистого объема. Необходимо каждые 1–2 ч осторожно менять положение больного в постели. Острая задержка мочевыделения и расширение мочевого пузыря могут вызвать рефлекторные нарушения, приводящие к колебаниям артериального давления и пульса. В таких случаях рекомендуется применение постоянного катетера. В восстановительном периоде назначают ЛФК для предупреждения контрактур, массаж, озокерит, парафин, четырехкамерные ванны.

3. Оглушенность, сопор, кома. Клиническое значение. Оглушенность -Вид помрачения сознания, проявляющийся в повышении порога возбудимости ЦНС, при котором слабые раздражители не воспринимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо и лишь раздражители достаточной интенсивности вызывают ответную реакцию. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают слабую, часто только ориентировочную реакцию на обычную речь и отвечают на вопросы, произнесенные достаточно громко; при этом осмысление сложных вопросов, как правило, оказывается невозможным. Такие же реакции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновение, вкусовые раздражители. Особенности оглушения: 1.Преобладание негативных симптомов (затруднение мышления, упрощение, чисто количественное уменьшение). Информация воспринимается верно, но не полно, нет искажения. Оглушение всегда непродуктивно, не может быть тревоги, страха и других продуктивных симптомов.2.Апатия проявляется в безучастности, безразличии, немотивированном благодушии.3.Сон без сновидений.4.Повышение порога внешних раздражителей. Легкие степени оглушения: обнубиляции сознания, то есть оболочка, вуаль на сознании. Эта вуаль сказывается в том, что все реакции больных становятся более замедленными, малопродуктивными. Больной делается как бы рассеянным, не сразу схватывает содержание, смысл вопроса, смысл явлений, он становится тугодумом, невнимательным, медлительным. сомноленция – выражается в том что больные все время спят. При этом их можно достаточно легко разбудить, однако, предоставленные сами себе, они немедленно впадают в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум. Сопор (патологический сон) - Глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Хотя пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого контакта с больными установить не удается.По выходе из сопора всегда наблюдается полная амнезия. Кома - Наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.