Рекомендации по дифференцированному лечению осложненных гипертонических кризов

Характер осложнений	Рекомендуемые препараты	Не рекомендуемые препараты
Гипертоническая энцефалопатия	Натрия нитропруссид Лабетолол Диазоксид	Клонидин Гидралазин Метилдопа Резерпин β-адреноблокаторы
Субарахноидальное кровоизлияние	Натрия нитропруссид Лабетолол Нимодипин	Празозин Диазоксид Клонидин Гидралазин Метилдопа Резерпин β-адреноблокаторы
Геморрагический инсульт	Натрия нитропруссид Лабетолол Эналаприлат Нимодипин	Празозин Диазоксид Клонидин Гидралазин Метилдопа Резерпин β-адреноблокаторы
Ишемический инсульт	Натрия нитропруссид Лабетолол Эналаприлат	Празозин Диазоксид Клонидин Гидралазин Метилдопа Резерпин β-адреноблокаторы
Инфаркт миокарда	Натрия нитропруссид Нитроглицерин Лабетолол Эналаприлат	Клонидин Гидралазин Метилдопа Нифедипин Диазоксид Празозин Резерпин β-адреноблокаторы
Отек легких	Натрия нитропруссид Нитроглицерин Эналаприлат Пентамин Фуросемид	Лабетолол Эсмолол Клонидин Гидралазин Метилдопа Нифедипин Диазоксид Празозин Резерпин β-адреноблокаторы
Расслоение аорты	Натрия нитропруссид Лабетолол β-адреноблокаторы	Гидралазин Диазоксид
Эклампсия (преэклампсия)	Магния сульфат Лабетолол Антагонисты кальция Гидралазин	Ингибиторы АПФ Диуретики Натрия нитропруссид
Острая почечная недостаточность	Натрия нитропруссид Лабетолол	b-адреноблокаторы
Гипертонический криз в послеоперационном периоде	Лабетолол Нитроглицерин Натрия нитропруссид Эналаприлат	b-адреноблокаторы Метилдопа

Внутривенное капельное введение мощного артериолярного и венозного вазодилататора натрия нитропруссида показано почти при всех формах осложненного гипертонического криза. Хороший эффект можно получить при внутривенной инфузии раствора нитроглицерина, а также при применении эналаприлата, диазоксида, эсмолола, фентоламида, пентамина и др.

β-адреноблокаторы, как правило, не применяются для купирования гипертонического криза, поскольку применение этих препаратов в условиях характерной для гипертонического криза выраженной симпатической стимуляции α-адренорецепторов сосудистых клеток может привести к еще большему преобладанию эффектов последних, т.е. к генерализованному сосудистому спазму и повышению АД. Исключение составляет лабетолол — β-адреноблокатор, обладающий свойствами активного вазодилататора за счет дополнительной блокады α₁-адренорецепторов.

Следует помнить, что широко применявшийся в прошлом для купирования гипертонических кризов клофелин (клонидин) при внутривенном медленном введении дает достаточно много побочных явлений и осложнений и не может быть использован при остром ИМ, инсультах, отеке легких, АВ-блокадах, СССУ, синусовой брадикардии и т.п.

Как видно из таблицы, клонидин не рекомендуется при большинстве вариантов осложненных гипертонических кризов, за исключением случаев значительного повышения АД после резкой отмены клонидина, принимавшегося больным ранее, или гипертонических кризов, развившихся в послеоперационном периоде.

К дополнительным лекарственным средствам, которые могут быть использованы при осложненных гипертонических кризах, относятся:

эуфиллин — 2,4% раствор в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга);

25% раствор магния сульфата — внутривенно капельно в 200–300 мл 5% раствора глюкозы (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, судорожный синдром);

фуросемид 20–120 мг внутривенно болюсно (отек мозга, острая левожелудочковая недостаточность);

дибазол 50–70 мг внутривенно болюсно (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга).

Большинство из этих дополнительных препаратов, за исключением магния сульфата, не снижают АД и не купируют гипертонического криза, но благоприятно влияют на церебральное кровообращение и поэтому могут использоваться преимущественно при нарастающей гипертонической энцефалопатии и отеке мозга.

Следует помнить, что при применении диуретиков (например, фуросемида) у больных с гипертоническим кризом через несколько часов после обильного диуреза и натрийуреза может вновь повыситься АД (синдром “рикошета”) в связи с рефлекторной стимуляцией САС и РАС в ответ на значительную потерю Nа⁺ и резкое снижение ОЦК.

Запомните В процессе лечения больных с гипертоническим кризом следует ориентироваться на постепенное и относительно медленное снижение АД: § первоначально (от нескольких мин до 1–2 ч) — не более чем на 25% от исходного уровня АД; § в течение последующих 2–6 ч — примерно до 160/100 мм рт. ст.

Избыточное снижение АД может спровоцировать ишемию почек, головного мозга и сердца.

В дальнейшем следует продолжить мониторинг АД с 15–30-минутными интервалами. При увеличении АД выше 180/110 мм рт. ст. назначают пероральные короткодействующие лекарственные средства в адекватной дозе (см. выше). После стабилизации состояния назначают длительно действующий препарат.

Неосложненный гипертонический криз диагностируется при внезапном повышении АД, не сопровождающемся острым повреждением органов-мишеней. Неосложненный криз расценивается как неотложное состояние и не требует обязательной госпитализации.

Для купирования криза используют в основном таблетированные формы короткодействующих лекарственных средств (табл. 7.12). В настоящее время предпочтение отдается быстродействующему каптоприлу (капотену). При сублингвальном применении снижение АД начинается через 10 мин, продолжительность действия препарата — 1–3 ч.

Согласно рекомендациям JNC (1997), нифедипин (коринфар и др.) сублингвально не должен использоваться при гипертоническом кризе из-за опасности чрезмерного и непредсказуемого снижения АД с усугублением ишемии сердца или мозга. Препарат противопоказан при остром ИМ и нестабильной стенокардии.