Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного с точки зрения детского хирурга

Вес, рост, пропорции частей тела - основные критерии зрелости новорожденного. Вес мальчика - 3400гр., девочки - 3200-3400гр. Голова в окружности 32-34 см, что на 2 см превышает окружность груди, 8-кратное преобладание мозговой части над лицевой. Разницы между верхними и нижними конечностями нет.

Физиологическая убыль веса составляет 6-10% от первоначального. Падение веса более чем на 500 гр указывает на патологическое состояние. Вес восстанавливается к 7-10 дню и к концу периода новорожденности прибавляет на 700-800гр., рост на 1 см за месяц.

Площадь кожи 0,25 м кв.,т.е. в 6-8 раз меньше взрослого. Она содержит много воды, обильно кровоснабжается, гладкая, мягкая, при рождении покрыта смазкой беловатого цвета. Эпидермис рыхлый, коллагеновые волокна нежные. Недоразвитость базальной мембраны и рогового слоя уменьшают связь между эпидермисом и дермой, делают кожу легко ранимой.

Потовые железы недоразвиты, хорошо функционируют сальные железы. Жировой клетчатки у ребенка в 5 раз больше, чем у взрослого по отношению к весу тела. Она не имеет дифференцированной структуры, отличается повышенным содержанием насыщеннх кислот - пальметиновой и стеариновой, что выражается в легком затвердевании клетчатки в условиях охлаждения(склерема). Эти особенности следует учитывать при всех патологических процессах у новорожденных.

Особенности органов дыхания следующие: нос короткий, хоаны узкие. Гортань с малым просветом, обилие кровеносных сосудов и лимфоидной ткани. При воспалении более быстро наступает сужение просвета. Трахея разной формы, хрящевые кольца мягкие, легко сдавливаются. Длина 4-5 см, много сосудов. На уровне 3-4 позвонков делится: правый бронх отходит под углом 15-20 градусов, левый - 20-40. Слизистая легко набухает при воспалительном процессе и закупоривает просвет. Кашлевого рефлекса нет.

С 32-36 недели гестации альвеолы становятся многочисленными и в это время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант, продуцируемый клеткми 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Для оценки степени зрелости легких плода используют определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношнния лецитин:сфингомиелин. Соотношение более 2 говорит о функциональной зрелости легких. При недостаточности сурфактанта может развиться болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром. Для лечения дыхательных расстройств применяют ИВЛ.

Вес легких 50 гр, полнокровны. Интрстициальная ткань выражена хорошо, эластических волокон недостаточно, что способствует возникновению ателектазов и облегчает развитие воспаления. Частота дыханий 40-60 в мин. Минутный обьем 800-900 мл, жизненная емкость - 140 мл.

Сердце новорожденного по сравнением с весом тела больше, чем у взрослого и составляет 0,8% веса тела ребенка. Обьем - 20 кубических см. ЧСС составляет 120-160 удров в мин. АД - 67,7 на 36,5 мм.рт.ст. ОЦК не превышает 85 мл/кг.

Контроль за сердечно-легочной деятельностью осуществляют путем определения напряжения кислорода в артериальной крови(РаО2). Недостаток этого метода - пункция или катетеризация артерии. Гипоксия имеет место при РО2 ниже 55 мм.рт.ст., гипероксия - при более 80 мм.рт.ст.

Сатурация(СаО2) - показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%.

Напряжение углекислоты в артериальной крови(РаСО2) - показатель адекватности обмена между легкими и кровью и скорости метаболических процессов. ЦВД - давление в правой половине сердца, которое отражает давление и левой половине.

Пищеварительная система характеризуется слабостью сфинктеров.

Органы мочевыделения - концентрационная способность почек снижена..

Эндокринная система: тимико-лимфатический статус - гипотония, бледность, пастозность, диатез.

Нервная система. Особенностью является отсутствие или недостаточность миелинизации нервных волокон. По нервным волокнам, лишенным миелиновой оболочки, раздражение к коре полушарий идут значительно медленнее и даже могут переходить на соседние волокна, что приводит к невозможности образования в коре ограниченных очагов возбуждения. Последние проявляются у новорожденных преобладанием общих реакций над местными.

Метаболизм глюкозы и кальция. Концентрация глюкоы в крови плода поддерживается на уровне 70-80% от показателя организма матери. В течении 2-3 часов после рождения ребенок исчерпывает запасы гликогена печени и стновится зависимым от гликонеогенеза. Гипогликемией новорожденного считают содержание глюкозы менее 1,9 ммоль/л у доношенных и менее 1,4 ммоль/л у недоношенных. Через 72 часа после рождения уровень глюкозы должен быть 2,5ммоль/л.

Содержание кальция у новорожденного максимально снижается через 24-48 часов после рождения. Гипокальциемия - это уроень кальция менее 0,25 ммоль/л. Симптомы гипокальциемии такие же, как и гипогликемии (беспокойство, повышенный мышечный тонус).

Обьем крови у доношенных новорожденных 85 мл/кг, у недоношенных - 85-100 мл/кг, больше месяца - 75мл/кг, 3месяца - взрослые - 70 мл/кг.

Жидкость и электролиты. На 12 неделе гестации содержание воды составляет 94% массы тела, к 32 неделе - 80% и к рождению - 78%. В первые 3-5 дней постнатальной жизни количество воды продолжает снижатся на 3-5% от общей массы тела. Уменьшается и количество внеклеточной жидкости. Скрость клубочковой фильтрации от 21 мл/мин на 1,73 м2 при рождении и достигает 60 мл/мин/1,73 м2 к 2 неделям жизни.

Клинические примеры патологических синдромов у новорожденных с точки зрения проявления относительной незрелости:

1. а) расстройства ритма дыхания, угнетение дыхательного центра наблюдается у недоношенных новорожденных в связи с аспирацией молока, слизи. С возрастом подобный синдром исчезает.

б) гипертермический синдром возникает по причинам, стпень которых часто не соответствует патологическому процессу(травма, атропин, нарушение водно-электролитного баланса и др.).

в) тяжелые токсикозы, связанные с несостоятельностью коры надпочечников(замена фетальной коры постоянной).

г) срыгивание и рвота, дискинезия кишечника, физиологическая желтуха, геморрагический синдром и др.

2. Функциональная незрелость может приводить к вторичным морфологическим изменениям различной тяжести. Примером может быть ГЭР - болезнь. От воздействия желудочного сока на слизистую пищевода может развиться язвенный процесс с исходом в рубцевание. То же самое можно наблюдать в легких. Длительная аспирация приводит к расширению бронхов, альвеол. В итоге - бронхэктатическая болезнь и др. поражения.

3. Диспропорция роста. В процессе роста разные органы и системы опережают друг друга, вседствие чего наблюдаются патологические состояния. Например, подвывих головки лучевой кости от разности диаметров шейки и кольцевидной связки. После 5 лет диспропорция проходит. Боли в ногах от быстрого роста костей, которые опережают рост мягких тканей. Инвагинация характерна для определенного возраста(6-18 месяцев), затем исчезает.

Особенности оперативной техники у новорожденных.

1. Обезболивание - общий наркоз. Это правило относится и к детям более старшего возраста.

2. Выбор оптимального срока оперативного вмешательства(пупочная грыжа, свищевые формы атрезии прямой кишки и др.)

3. Особенности оперативного доступа(небольшие разрезы, лапаратомия не по белой линии, туго не затягивать швы и др.).

4.Предупреждение и восполнение кровопотери.

5. Бережное отношение во время операции к тканям, швы только атравматические, влажные салфетки и др.

6. Профилактика охлаждения. Температура в операционной должна быть не ниже 30-32 градусов С.

7. Профилактика гипоксии во время и после операции.

8. Профилактика гипергидратации.

9. Строгое соблюдение асептики и антисептики до, во врмя и после операции с целью предупреждения гнойных осложнений