Сущность ОМС

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами о бязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Страхователями работающего населения являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, являющиеся плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, реализующая государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования (ст. 33 ФЗ).

Территориальные фондыОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства. ТФ ОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансовых ресурсов ОМС (ст. 34 ФЗ).

Страхователи, расположенные на территории субъекта РФ, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов в Фонде или его филиалах.

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования – организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского(ст. 10-15 ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Финансовая основа ОМС (Гл.5 ФЗ)

ОМС имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Денежные средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и проходят через систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать взносы в территориальные фонды ОМС.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1. доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование (5,1% от фонда заработной платы – в Федеральный Фонд ОМС);

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3. средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4. доходов от размещения временно свободных средств;

5. иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Средства направляются на:

· финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ в рамках ОМС;

· обеспечение профессиональной подготовки кадров;

· финансирование научных исследований;

· развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

· субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

· оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

· финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

· оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф, и других целей в области охраны здоровья населения.

(Состав бюджета Федерального фонда ОМС и бюджетов территориальных фондов ОМС - ст. 26 ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

. Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.