Течение и исходы родов при переношенной беременности

Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения:
1. преждевременное и раннее излитие вод;
2. аномалии родовой деятельности;
3. затяжные роды;
4. хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;
5. клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);
6. роды вызывают искусственно;
7. послеродовые инфекционные заболевания.

Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы:
1. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте.
2. Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода.
3. Пониженная адренокортикальная функция плода.
4. Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.
5. Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.
6. Крупные размеры плода.
7. Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.
8. Частые нарушения сократительной способности матки.
9. Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.
10. Частые оперативные вмешательства в родах.

В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).

73. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы родоразрешения. Исход для матери и плода.

Низким расположением плаценты счит-ся такое состояние,когда плацента хотя бы некоторой своей частью распол-ся ближе чем на 7 см от внутр.зева.(в норме она не доходит до внутр.зева.) Классификация:во время родов можно определить:центральное расположение(расп-ся в ниж.сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев); боковое(не полностью перекрывает внутр.зев); и краевое(лишь краем достигает внутр.зева).При берем-ти:полное и частичное предл-е плаценты. Этиопатогенез: 2 группы причин:звисящие от состояния организма женщины и связ.с особенностями плодного яйца(↓протеолитич.св-в зиготы). Ведущие ф-ры-морфологич.,воспалительно-дегенеративные изменения эндометрия и нервно-мышечного аппарата матки.при этом оплодотворенная я/кл не может имплантир-ся в измененной слизистой дна и тела матки и спускается к низу. Клиника:хар-ся кровотечением(формируется ниж.сегмент матки⟹малоэластичная плацентарн.ткань не способна растягив-ся вслед за маткой⟹частично отслаивается,при этом вскрываются межворсинчатые пространства⟹кровотеч-е) чаще во 2 половине бер-ти,в последние месяцы и в родах.чем большая часть плаценты в зеве-тем раньше и сильнее кровотеч-е. При предлеж-и плаценты часто:неправильное положение и тазовое предлежание,недонашивание,слабость род.деят-ти,нарушение течения послерод.периода(из-зи врастания плаценты),гипо и атонические кровотеч-я в раннем послеродовом периоде,эмболия околоплод.водами и тромбоэмболия,восходящая инф-я. Отслойка⟹выключение значительной части сосудов из малочно-плацентарной системы кровообр-я⟹уменьш-е дыхательной поверхности плаценты⟹гипоксия плода. Диагн-ка:кровотечение в вышеуказ.сроки-важный признак. косвенно:высокое стояние предлежащей части,неправильное положение и таз.предлежание плода.Обязательна немедленная госпитализация. Влагалищное исследование-с осторожностью(может усилиться кровотеч.)внутреннее иссл-е необходимо проводить в операцонной,при полной готовности медперсонала к операции.При закрытом маточном зеве через своды влагалища определяется мягковатая,толстая прослойка тканей с тестоватой консистенцией,контуры предлежащей части почти не обнаруживаются. Ткань самой плаценты(при раскрытии зева)-в виде губчатой массы,а ее оболочки могут иметь шероховатую поверхность. УЗИ -с 9 недели возможна визуализация плаценты ЭХО -точность 98% Дифдиагноз с эрозией,полипом,опухолями,разрывом варикозных вен,травмы,и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,разрывом сосудов при плевистом прикреплении пуповины,разрывом матки,… Лечение зависит от наличия и объема кровотеченя,варианта предлежания плаценты,срока бер-ти,состояния плода и родовых путей,возраста женщины,сопутств.патологии,анамнеза. Полное предлежание-абс.показание к операции(кесарево); кровотечение более 250мл,во время беременности а также в рожах при неполном предлежании и отсутствии усл-й для быстрого родоразрешения-экстр.показание для кесарева. При частичном предлежании плаценты,удовл.состояни женщины,незначит.кровопотере-акушерские методы(вскрытие плодного пузыря). При консерв.родоразрешении-активное ведение 3 периода родов. Показано рунное отделение плаценты и обслед-е стенок матки. В раннем послерод.периоде-сокращающие матку ср-ва. Шеечно-перешеечное предлежание-редко,.часть плаценты захватывает не только нижний сегмент,но и шеечный канал. Опасно сильными кровотечениями. Лечение-удаление матки и возмещение кровопотери.

74. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Диагностика. Лечение. Исход для матери и плода.

Это отделение плаценты от стенки маткиво время беременности, в 1 или2 периодах родов.частота 0,3-0,5%. Классификация: частичная, прогрессирующая, непротресс, полная; легкая форма(фасетка на плаценте), среднетяжелая(отслойка ¼-1/2 площали), тяжелая(более 2/3). Этиология: заболевания женщины:гестозы, гломерулонефрит, ГБ, инфекционно-аллергич васкулит; иммунологический конфликт. Клиника: кровотечение (внутреннее, наружное, смешанное), болевой синдром. Диагностика: на основании клиники, УЗИ, ретроспективно(вдавления на плаценте- старая отслойка, сгустки крови- острая отслойка. Лечение:быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения. Последствия для плода: острая гипоксия, возможна гибель. Для матери: в 30% случаев массивная кровопотеря, возможен летальный исход.

75. Кровотечения в послеродовом периоде (плотное прикрепление и приращение плаценты). Клиника. Диагностика. Лечение.

Кровотечение в последовом периоде могут быть обусловлены: нарушением отделения плаценты и выделения последа из матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: при плотном прикреп-и плаценты ворсины хориона проникают из поверх-го губчатого слоя в глубокий базальный слой децидуальной оболочки, приращение плаценты внедрение ворсин хориона происходит в мышечный слой. Клиника. Ведущим симптомом является кровотечение,обычно возникающее в 3 периоде родов.Оно может отсутствовать,если плацента ещё не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Д-ка этих двух форм патолог-го прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с затруднением удаётся отделить её целиком, в случаях приращения плаценты- необходимо удалять матку. Лечение. Ведение последового периода прежде всего будет определяться отсутствием или наличием кровотечения.В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин(без кровотечения)и безуспешного применения тономоторных средств(окситоцин, метилэргометрин) следует приступать к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В случае, когда кровопотеря достигает 250-300мл и при отсутствии признаков отделения плаценты необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. При невозможности удаления плаценты, следует немедленно приступить к лапаротомии и удалению матки.

76. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Основные причины. Диагностика. Лечение.

Могут быть обусловлены:1) задержкой части плаценты в полости матки;2) гипотонией или атонией матки;3) гипо- и афибриногенемией;4) разрывом матки. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипото-ния матки. Атония матки —чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков.Матка дряблая, сокращения её редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением.При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат её не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители.Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь вытекает часто широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.Если кровотечение будет продолжаться, быстро развивается коллапс и может наступить смерть.При гипо- и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков.В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в раннем и послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови.Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку, Через 2—3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина.При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:1) опорожнение мочевого пузыря катетером;2) введение сокращающих матку средств;3) легкий массаж матки через брюшные покровы;4) лед на низ живота. Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока.При наружном расположении электродов (на область матки и крестец) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов — 1000 В чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий — несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок с обеих сторон.При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.Выбор метода операции зависит от места прикрепления плаценты. В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки маткй показана экстирпация матки.Прикрепление плаценты в Теле матки требует проведений такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.Методы лечения кровотечений. Связанных с Гипо- и афибриногенемией:1. Внутривенное введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5% растворе глюкозы (основной метод).2. Переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от донора.3. Переливание сухой-плазмы; растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л.4. Внутривенное капельное вливание 50—100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для устранения фибринолиза.5. Внутривенное капельное введение 10—20 мл 1,% раствора протаминсульфата.

77. Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика. Лечение.

обычно возникает в первые часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяжения матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, предшествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухолей (миома).

Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В других случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего периода родов. Основной симптом — непрекращающееся кровотечение из половых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-ногенемического.

Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь алого цвета, тонус матки остается хорошим.

Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер (если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости.

После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероприятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закисно-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), продолжают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, направленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезаменителей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко осложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-пельно), производят переливание теплой

78. Патогенез акушерского геморрагического шока. Клиническая диагностика. Геморрагический шок (ГШ) является основной и

непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,предлежание плаценты;кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических

заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии,сосудистых аллергических поражениях, н достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек. ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям., при ГШ имеют место синдромы полиорганной недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце.Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол,изменяются реологические свойства крови (агрегацияэритроцитов "сладж" - феномен).В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку,который подразделяется на следующие фазы:- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);- фаза необратимого шока.В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.КЛИНИКА ГШ определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение,жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульса снижение АД, одышку, цианоз.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозноедавление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов иучащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферическихартериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия.Анурия. Диагностика ГШ несложна.Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери: колориметрический, гравиметрический,электрометрический, гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина игематокрита.Непрямые методы: оценка клинических признаков, измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом,определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Ориентировочно объем кровопотери может

быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).

79. Принципы комплексной интенсивной терапии геморрагического шока. Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).
Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.
коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.
Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.
Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).
Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).
Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез). Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации. МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ Манипуляции: 1.Катетеризация центральной вены.2.Ингаляция yвлажненного кислорода.3.Контроль диуреза.4.Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств(окситоцин,метилэргометрин).5.Развертывание операционной. Обследование:1) Обязательное:-Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.-Диурез.-ЦВД. 2) При стабилизации состояния:-R-графия легких.-ЭКГ.-КЩС и газы крови. Медикаментозная терапия: 1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.2. Восполнение кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей. 3.Ингибиторы протеаз4. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.5. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.6. Актовегин 10-20 мл в/в.7. Антигистаминные препараты.8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения. Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке: кровопотеря более 30 мл/кг;коагулопатическое кровотечение;артериальная гипотония более 30 мин;повторные операции по поводу остановки кровотечения;при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*1012, гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток.

80. ДВС-синдром в акушерстве. Основные причины. Диагностика. Неотложная помощь.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это неспецифическая патология гемостаза. В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления.
Причины:
- повреждения клеток крови, в результате чего из них освобождаются фосфолипиды, активирующие внутрисосудистое свертывание.

- поражение тканей и в результате поступление в кровоток тканевого тромбопластина

- поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит активация XII фактора (фактора Хагемана).

- гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и микроциркуляторные нарушения в тканях с развитием в них гипоксии.

- исходная гиперкоагуляция.
Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС-синдрома преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, ее ручное отделение, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынашивание, эклампсия, гестоз, кесарево сечение, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения.
Классификация: По течению выделяют молниеносные, острые, подострые и хронические формы ДВС-синдрома.
В связи с изменением коагуляционных параметров выделяют 4 стадии ДВС-синдрома.
I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови.
IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений).

Диагностика. В диагностике имеют значение клиническая картина, оценка причинно-следственной связи между заболеванием-индуктором и развитием геморрагического синдрома. Важное значение имеют лабораторные методы диагностики. Используют определение количества тромбоцитов, их агрегационной функции, определение ретракции кровяного сгустка, времени свертывания крови, протромбинового индекса, тромбинового времени, показателей фибринолитической системы, маркеров ДВС.
Принципы лечения.

Хронический ДВС-синдром, развивающийся у здоровых людей, не нуждается в лечении, поскольку он является адаптацией организма к изменившимся условиям существования. Остальные формы лечат в зависимости от стадии. В первую очередь необходимо устранить акушерскую патологию, вызвавшую ДВС-синдром, затем нормализовать центральную и периферическую гемодинамику, далее восстанавливают гемокоагуляционные свойства и нормализуют фибринолиз. Для усиления антикоагулянтной активности вводят гепарин. Свежезамороженная плазма является источником антитромбина III, плазминогена, факторов свертывания и естественных антиагрегантов. Воздействовать на тромбоцитарное звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов (ингибиторы простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин), активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, трентал, препараты, содержащие никотиновую кислоту, спазмолитики), мембраностабилизирующие антиагреганты (реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны)).
Для удаления избыточного количества активаторов свертывания крови эффективен плазмоферез и введение ингибиторов протеаз. Усилить лизис тромбов можно с помощью фибринолитических средств.

81. Разрывы матки. Причины. Классификация по патогенезу, клиническому течению, локализации, характеру повреждений.

Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки

Классификация:

1. По времени возникновения: • во время беременности; • во время родов;

2. По наличию внешнего воздействия: • самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия; • насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства.

3. По степени повреждения: • полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость; • неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

4. По локализации: • в обл. нижнего сегмента матки; • обл. дна; • тело матки; • отрыв матки от сводов влагалища.

5. По механизму: • по Бандлю - при тазово-головной диспропорции; • гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.

6. По клинической картине: • угрожающий разрыв; • начавшийся разрыв; • свершившийся разрыв.

Этиология: 1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.

Клиника: 1. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.

2. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. рубца, его истончение; в обл. рубца вдаление.

3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.

Тактика: 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: • роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; • кесарево сечение. 2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): • пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; • надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л. Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрии неповрежденный. Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения. Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка), контуры матки напоминают песочные часы. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода. Начавшемуся разрыву симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода. Совершившийся разрыв. В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

Профилактика. Женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов.

82. Угрожающий разрыв матки. Этиология, диагностика, лечение.

Чаще всего разрывы матки происходят при сочетании механического препятствиях (анатомически узкий таз, опухоли в малом тазу, крупный плод, разгибательное предлежание головки, неправильное положение плода) для родоразрешения и патологических изменениях в стенки матки. В последующем разрыв матки стали связывать с послеоперационным рубцом на матке. Клиника – тошнота, рвота. Боли в эпигастрии, нарушение сократительной деятельности матки, болезненность схваток не соответствующих их силе, беспокойное поведение роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью, задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки. Диагностика: Клиника + УЗИ+Лапароскопия.

Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов явл-ся показанием к чревосечению и кесареву сечение. В родах на первом этапе целесообразно сокращение родовой деятельности, а затем осуществление кесарево сечения. Противопоказаны родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.

83. Совершившийся разрыв матки. Причины. Клиника. Лечение.

Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): • пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; • надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдроме, кровопотере более 1 л.

Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрий неповрежденный.

Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения. Симптомы, течение. Совершившийся разрыв. В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь.

Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

Профилактика. Женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов.

84. Травмы мягких тканей родовых путей. Классификация разрывов промежности и шейки матки. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Разрыв промежности- это наиболее частый вид материнского травматизма. Классиф: разрыв 1 степени – травмир-ся задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности; 2 степ – нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности; 3 степ – кроме указ тканей повреждается наружн сфинктер прямой кишки, иногда – передняя стенка прямой кишки. Очень редко имеет место т.н. центральный разрыв промежности, когда травмируется задняя стенка влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят ч/з искусственно образованный канал. Диагностика: осмотр родовых путей с помощю стерильных инструментов. При подозрении на разрыв 3 степ вводят палец в пямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и ее сфинктера. Лечение: под местной, проводниковой или общей анестезией. При 1 степ на кожу накладывают шелковые(лавсановые) швы, иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, иначе остаются карманы, в ктр капливается кровь. При 2 степ вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем нескольк погружными кетгутовыми швами соединяют разорванный мышцы промежности, а затем уже наклад швы на с/о влагалища и кожу. При 3 ст вначале восстан нарушенную стенку прям кишки, затем находят концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего как при 2 ст. профил: правильный прием родов и перинеотомия. Перинеотомия дает увеличение вульварного кольца на 5-6см. преимущ- рана линейна, нет разможжения тканей, зашивание раны(перинеорафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани, заживл первич натяжением

Разрывы шейки матки. Классиф: 1ст- длина разрыва до 2см; 2 ст- более 2см, но не доходит до сводв влагалища; 3ст до сводов влагалища и переходит на него. Диагностика: все родильницы в ранний послеродовый п-д подвергаются осмотру шейки матки с помощю зеркал. Лечение: зашивают кетгутовым швом в 2 этажа: один- на с/о цервик канала, другой- на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Профилактика: своевременная подготовка шейки к родам у первородящих старшего возраста и беременных, склонных к перенашиванию; применение спазмолитиков, анальгетиков; технически правильное наложение акуш щипцов; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки.

85. Внутриутробная гипоксия плода. Классификация. Современные методы диагностики.

Внутриутробная гипоксия плода представляет собой результат недостаточного снабжения кислородом тканей плода или неадекватная его утилизация в сочетании с респираторным и метаболическим ацидозом. Классификация: 1. Гипоксическая гипоксия, встречается при снижении насыщения кислородом гемоглобина крови ниже нормального уровня. 2. Циркуляторная гипоксия, развивается при нарушении доставки кислорода к тканям плода, несмотря на его достаточное количество в артериальной крови матери (при ФПН, гестозах, преждевременной отслойке плаценты, перенашивании, угрозе прерывания беременности и т.п.).3.Тканевая гипоксия, возникает при нарушении клеточного гомеостаза, когда клетки не способны в полной мере использовать кислород, даже при его достаточном количестве. 4.Гемическая (анемическая) гипоксия, развивается вследствие значительного снижения эритроцитов (например, при гемолитической болезни плода, при резус-конфликте) или при низком содержании гемоглобина в эритроцитах, а также при снижении способности гемоглобина связывать кислород. По течению: острая -относят гипоксию,возникающую в следствии чрезмерного сжатия головки плода, прижатия пуповины, преждевременной отслойки плаценты; подострая- развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода; хроническая - вызывается длительным недостаточным снабжением его кислородом, питательными в-ми нередко приводит к задержке развития плода. Методы диагностики: 1)Оценка сердечной деятельности:в норме ЧСС 120-160 уд/мин.В зависимости от срока беременности она меняется.Так увел-е тонуса парасимпатики от 10 до 18 нед. приводит к брадикардии, для ΙΙ триместра характерна тахикардия, для ΙΙΙ триместра- нормокардия.2)Кардиомониторный контроль за состоянием плода в родах.В основе метода положена неприрывная регистрация ЧСС плода с одновременной записью сокращений матки.3)УЗИ.4)Электро- и фонокардиография плода.Различают прямую-записывают в родах непосредственно с головки плода,и непрямую-регистрация путём наложения электродов на переднюю брюшную стенку жен.5)Амниоскопия (обнаружение примеси мекония в околоплодных водах) можно диагностировать угрожающее состояние плода. 6)Проведение функциональных проб-сущьность большинства заключается во временном уменьшении насыщения крови О₂ межворсинчатого пространства.Виды:проба с физ. Нагрузкой, проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с термическим раздражением кожи живота,окситоциновый, атропиновый,нестрессовый тесты.7)Определение КОС- для диаг-ки патологического ацидоза.8)Биофизический профиль плода(БПП) - представляет совокупность острых и хронических признаков гипоксии плода.Оценивают 6 показателей по двухбальной системе: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объём околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Суммарная оценка БПП 6-7 баллов сомнителное состояние плода,4-5 баллов выраженная внутриутробная гипоксия плода.

86. Острая и хроническая плацентарная недостаточность. Причины. Методы диагностики. Синдром задержки развития плода. Лечение. Профилактика.

Плацента - это временный орган, который образуется во время беременности и обеспечивает связь плода с организмом матери, то есть питание и дыхание плода. При недостаточности некоторых функций плаценты (гормональной, обмена веществ и др.) возникает плацентарная (фетоплацентарная) недостаточность (ФПН), которая может приводить к серьезным нарушениям развития плода.

Нарушение функции плаценты может происходить под влиянием различных факторов, таких, как хронические заболевания внутренних органов, эндокринные заболевания, воздействие ядов (алкоголь, курение, наркотики), инфекций (в том числе передающихся половым путем), травмы стенок матки во время абортов, недостаточное питание, прием лекарственных препаратов (особенно, в первые 12 недель беременности), и т.д.