Оппортунистические инфекции ВИЧ. Особенности их течения

Инфекции, возбудители которых попадают в организм еще в раннем детстве и которые при здоровой иммунной сис­теме не приносят вреда организму, но на фоне имму­нодефицита вызывают серьезные болезни, называ­ются оппортунистическими. В переводе с латинского языка«оппортунистические» означает — использу­ющие случай.
Вот наиболее распространенные возбудители оппортунистиче­ских инфекций и заболевания вызываемые ими:
• пневмоциста — вызывает тяжелую пнев­монию;
• цитомеголовирус (ЦМВ) — вызывает поражения глаз, слизистых оболочек и нервных клеток, что приводит к потере зрения, язвам внутренних орга­нов и нарушениям деятельности мозга;
• герпес (вирусы типа симплекс (обычный) или тип 1, зостер, генитальный или тип2) — поражает слизистые и кожные покровы, приводит к значи­тельным изъязвлениям на внутренних органах и коже;
• туберкулез — развиваясь чаще всего в легких, при иммунодефиците может проникать в различные ткани и органы и вызывать там значительные раз­рушения;
• различные грибки — поражают кожу и слизистые оболочки, приводят к значительным изъязвлениям внутренних органов и кожи, особенно значимые поражения, могут быть во рту и желудочно-кишечном тракте. Важно отметить, что не только иммунодефицит приводит к появлению оппортунистических заболе­ваний, но и оппортунистические заболевания, разру­шая организм, приводят к дальнейшему усилению иммунодефицита
Кроме того, иммунодефицит приводит к обостре­нию тех хронических заболеваний, которые были у человека, но не имели ярко выраженных симптомов и, может быть, никогда бы не привели к серьезным проблемам со здоровьем.
Стадии, СПИД-ассоциированные заболевания и органопатология при ВИЧ-инфекции
1. Стадии болезни
- Начальная (синдром острой сероконверсии)
- Ранние проявления болезни
- Промежуточная стадия
- Поздняя
- Предтерминальная
- Терминальная стадия

2. Основные виды суперинфекции
Паразитозы:
- Токсоплазмоз
- Изоспоридиоз
- Криптоспоридиоз
- Микроспоридоз
- Циклоспороз
- Чесотка
- Висцеральный лейшманиоз
- Стронгилоидоз
- Бластомикоз
Микозы:
- Пневмоцистоз
- Кандидоз
- Криптококкоз
-Гистоплазмоз
- Кокцидиоидоз
- Аспергиллез
Бактериальная инфекция
- Туберкулез
- Сальмонеллез
- Атипический микобактериоз
- Бактериальная инфекция респираторного тракта
а)стрептококковая пневмония
б)Haemophilus influenzae - инфекция
в)синегнойная инфекция (Pseudomonas aeroginosa)
г)Бартонеллез
Герпесвирусная инфекция
- HSV-инфекция
- CMV-инфекция
- HZV-инфекция
- EBV-инфекция
- HV6 и HV7-инфекция
- HV8-инфекция
Папиллома-вирусная инфекция и вирусный гепатит
у больных ВИЧ-инфекцией
Эпидемическая саркома Капоши
Лимфома и другие злокачественные опухоли

3. Органопатология:
Поражения центральной и периферической нервной системы
Поражение ротовой полости
- грибковая инфекция
- вирусная инфекция
- опухоли
Поражение желудочно-кишечного тракта:
а) виды поражений
- грибковые заболевания
- вирусные заболевания
- бактериальная инфекция
- опухоли
б) клинические синдромы
- диарея
- болезни ано-ректального тракта
Неинфекционные органо-специфические заболевания
при ВИЧ-инфекции
а) болезни кожи
- себорея
- псориаз
- Рейтер-синдром
- приобретенный ихтиоз
- папулезная и фолликулярная сыпь
б)ВИЧ-связанные аутоиммунные и гипериммунные состояния
в) эритродермия
г) анулярная гранулема
Неинфекционные заболевания легких и
дыхательных путей:
а) опухоли
- саркома Капоши
- Неходжкинская лимфома
- бронхогенная карцинома
б) интерстициальная пневмония
в) лимфоцитарный бронхиолит
г) облитерирующий бронхиолит
д) легочная гипертензия
Почечные осложнения у больных ВИЧ/СПИД
- водно-электролитные нарушения
- острая почечная недостаточность
- инфекционные поражения мочевыводящих путей
и интерстициальный нефрит
Гематологические осложнения у больных ВИЧ-инфекцией
- специфические цитопении
- анемия
- нейтропения
- тромбоцитопения

Лечение оппортунистических инфекций.

Основная схема: ТМП/СМЗ (15-20)/(75-100) мг/кг внутривенно или внутрь (переход к приему внутрь после разрешения острой пневмонии) 3-4 раза в сутки, продолжительность терапии – 21 день.
Альтернативная схема: при непереносимости или отсутствии эффекта от лечения ТМП/СМЗ в течение 5-7 дней возможен переход на: дапсон 2 мг/кг (максимально 100мг) плюс ТМП 15 мг/кг внутрь ежедневно, или примахин 0,3 мг/кг внутрь (максимально 30мг) плюс клиндамицин 10 мг/кг внутрь (максимально 300-450мг) или внутривенно (максимально 600мг) ежедневно, хотя данные о клинической эффективности у детей ограничены.

Лечение острого токсоплазмоза.
Основная схема: пириметамин начальная доза 2 мг/кг (максимально 50мг) внутрь однократно в сутки 3 дня, затем 1 мг/кг (максимально 25мг) внутрь однократно в сутки плюс сульфадиазин 25-50 мг/кг (максимально 1,0-1,5 г/дозу) внутрь 4 раза в день плюс лейковорин 10-25 мг внутрь ежедневно, продолжительность терапии – не менее 6 недель.
Альтернативная схема: при непереносимости сульфониламида он заменяется на клиндамицин 5,0-7,5 мг/кг (максимально 600 мг/дозу) внутрь или внутривенно 4 раза в сутки, плюс назначаются пириметамин и лейковорин по обычной схеме.
Лечение врожденного токсоплазмоза: пириметамин начальная доза 2 мг/кг внутрь однократно в сутки 2 дня, затем 1 мг/кг внутрь однократно в сутки ежедневно 2-6 месяцев, затем 1 мг/кг внутрь однократно в сутки 3 раза в неделю, плюс лейковорин (фолиниевая кислота) 10мг внутрь или внутримышечно с каждой дозой пириметамина, плюс сульфадиазин 50 мг/кг внутрь 2 раза в день, продолжительность терапии – 12 месяцев.

Лечение кандидоза и криптококкоза.
Орофарингеальный кандидоз. Основная схема: флюконазол 3-6 мг/кг (максимально 400мг) внутрь однократно в сутки 7-14 дней, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (максимально 200-400мг) в 2 приема 7-14 дней, или нистатин суспензия 4-6 мл внутрь 4 раза в сутки или таблетки 200-400 тысяч ЕД 5 раз в сутки 7-14 дней. Альтернативная схема: при устойчивости к флюконазолу назначается итраконазол по указанной схеме или амфотерицин В 1мл (раствор100мг/мл) внутрь 4 раза в сутки до 14 дней.
Эзофагеальный кандидоз. Основная схема: флюконазол 6 мг/кг в первые сутки, затем 3-6 мг/кг внутрь однократно (максимально 400мг) не менее 14-21 дня, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (максимально 200-400мг) в 1-2 приема не менее 14-21 дня. Альтернативная схема: амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки не менее 7 дней.
Прочие глубокие кандидозные поражения. Основная схема: амфотерицин В 0,5-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки, продолжительность зависит от клинической картины – исчезновения глубоких поражений, при кандидемии – не менее 2-3 недель от последнего положительного высева. Альтернативная схема: флюконазол 5-6 мг/кг внутривенно или внутрь 2 раза в день (максимально 800мг) не менее 4 недель, или липосомальный амфотерицин В 3-5 мг/кг внутривенно однократно в сутки не менее 2-4 недель, или при тяжелых глубоких поражениях, особенно с вовлечением ЦНС –амфотерицин В по указанной схеме плюс флюцитозин 100-150 мг/кг внутрь в 4 приема.
Изолированное криптококковое поражение легких. Тяжелое поражение: амфотерицин В 0,7-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки (возможно в сочетании с флюцитозином в течение первых 2 недель) до стабилизации состояния, затем флюконазол или итраконазол. Легкое поражение: флюконазол 3-6 мг/кг внутрь однократно в сутки, или итраконазол раствор 2-5 мг/кг (максимально 400мг) внутрь 1-2 раза в сутки.
Менингеальные и другие диссеминированные криптококковые поражения. Первые 2 недели индукционная терапия: амфотерицин В 0,7-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки плюс флюцитозин 25 мг/кг внутрь 4 раза в сутки, затем поддерживающая терапия флюконазол 5-6 мг/кг внутривенно или внутрь на 2 приема в сутки (максимально 800 мг/сутки) не менее 8 недель или до санации ликвора. Возможно применение амфотерицина В в монорежиме без флюцитозина, применение липосомального амфотерицина В 3-5 мг/кг внутривенно однократно в сутки (в монорежиме или в сочетании с флюцитозином); вместо флюконазола возможно применение итраконазола 2-5 мг/кг (максимально 200мг) внутрь (капсулы) 2 раза в сутки.

Лечение герпетических инфекций.
ЦМВ-инфекция. Клинически выраженная врожденная ЦМВ-инфекция: ганцикловир 6 мг/кг внутривенно каждые 12 часов 6 недель. Диссеминированные ЦМВ-поражения или ЦМВ-ретинит: ганцикловир 5 мг/кг (максимально до 7,5 мг/кг) внутривенно каждые 12 часов 14-21 день. Альтернатива: фоскарнет 60 мг/кг внутривенно каждые 8 часов 14-21 день
ВПГ-инфекция:
неонатальное поражение ЦНС или диссеминация: ацикловир 20 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 21 день;неонатальное поражение кожи, глаз и рта: ацикловир 20 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 14 дней;поражение ЦНС или диссеминация у детей старше 1 года: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 21 день;умеренный/выраженный гингивостоматит: ацикловир 5-10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-14 дней;легкий гингивостоматит: ацикловир 20 мг/кг (максимально 400мг) внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней;генитальный герпес у подростков: ацикловир 20 мг/кг (максимально 400мг) внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней;при резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки или 60 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки.
Ветряная оспа. Умеренная/выраженная иммуносупрессия, высокая лихорадка или некротические поражения: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний. Легкая иммуносупрессия, легкие симптомы: ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний. При резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40-60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней.
Опоясывающий лишай. Выраженная иммуносупрессия, вовлечение тройничного нерва или распространенные поражения с вовлечением нескольких дерматомов: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней. Легкая иммуносупрессия, легкие симптомы: ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней. При резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40-60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней.
Лечение Mycobacteriumaviumcomplex-инфекций.
Основная схема. Начальная терапия: не менее 2 препаратов: кларитромицин 7,5-15 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь 2 раза в сутки плюс этамбутол 15-25 мг/кг (максимально 1г) внутрь ежедневно. При тяжести заболевания, диссеминации: плюс рифабутин 10-20 мг/кг (максимально 300мг) внутрь ежедневно.
Альтернативная схема. Начальная терапия: при непереносимости кларитромицина он заменяется на азитромицин 10-12 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь ежедневно. При тяжести заболевания, диссеминации: плюс амикацин 15-30 мг/кг (максимально 1,5г) внутривенно в 1-2 приема, или при отсутствии альтернативы – ципрофлоксацин 20-30 мг/кг (максимально 1,5г) внутривенно или внутрь однократно в сутки.

24. Принципы ранней диагностики ВИЧ-инфекции. Профилактика. Программа ВОЗ
На ранних этапах (стадии I – II) следует обращать внимание на такие наиболее часто встречающиеся жалобы, как немотивированная утомляемость, ночная потливость, головная боль. Все симптомы, как правило, носят "комплексный" характер. Нередко развивается лихорадка (температура тела до 38,0–38,5оС), сопровождающаяся признаками тонзиллита (боли при глотании, увеличение небных миндалин и т.д.) и похуданием (потеря массы тела до 10кг) за короткий период – "мононуклеозоподобное состояние". Нередко выявляются разнообразные изменения кожи: пятна, папулы, розеолы, гнойнички, фурункулез и др. "Настораживающее" и большое диагностическое значение имеет ограниченное или генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов. Наиболее подозрительно на инфицированность ВИЧ увеличение лимфатических узлов: заднешейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных и локтевых. Они могут увеличиваться до 2 – 5 см в диаметре, быть безболезненными, плотно-эластичной консистенции, иногда иметь тенденцию к слиянию.

Подозрительным на ВИЧ-инфекцию считается увеличение более одного лимфоузла в более чем в одной группе, кроме паховой области, длящееся свыше 3 мес.

Перечисленные жалобы и результаты обследования больных обязывают войскового врача заподозрить ВИЧ-инфекцию и направить образцы крови (сыворотки) в ближайшее военное (гражданское) медицинское учреждение для ее исследования на наличие антител к ВИЧ и при получении положительных результатов ИФА направить в инфекционное отделение госпиталя.

При стационарном обследовании особого внимания требуют больные: часто болеющие, ослабленные, жалующиеся на тревогу, депрессию, снижение профессиональной трудоспособности, с нарушениями статики (шаткость походки и пр.), остроты зрения, с имеющимися в анамнезе очаговыми или общими судорожными припадками и признаками поражения деятельности высших нервных центров (нарушение памяти, забывчивость, неадекватность поведения, притупление эмоций и т.п.). В таких случаях возникает необходимость консультации невропатолога, психоневролога или психиатра для исключения или подтверждения церебральных форм ВИЧ-инфекции. В диагностике важное значение имеет тщательный анализ ранних клинических проявлений, анамнеза жизни и болезни лиц "группы риска", подозрительных на инфицированность ВИЧ.

В более поздний период диагностику ВИЧ-инфекции следует рассматривать как выявление своего рода состояния вторичного иммунодефицита, протекающего под маской различных клинических симптомов:

1) общей интоксикации, проявляющейся немотивированной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью, вегетоневрозом и др.;

2) длительного субфебрилитета и лихорадки неясного генеза (постоянное или периодическое повышение температуры тела до 38–40 оС, чаще ночью или утром, обильное ночное, особенно к утру, потоотделение;

3) немотивированной генерализованной периферической лимфаденопатии;

4) гепато- и спленомегалии неясного генеза различной степени выраженности (выявляемая у 20 – 30% ВИЧ-инфицированных);

5) часто возникающих ОРЗ (ОРВИ), воспалительных поражений нижних дыхательных путей и легких (бронхит, пневмония и т. д.);

6) длительно, свыше месяца, вялотекущей диареи неясного генеза, не поддающейся терапии;

7) волнообразно текущей артралгии невыясненной этиологии;

8) дерматологических проявлений в виде неспецифических макуло-папулезных высыпаний, экземы (устойчивой к действию стероидных препаратов), стафилококкового импетиго и пр.; наряду с этим постепенно развиваются рецидивирующие грибковые поражения (микоз, кандидоз кишечника или бронхов, полости рта), а также бактериальные (фолликулиты, фурункулез, гидраденит и т.д.) и цитомегаловирусные и герпетические поражения кожи и слизистых оболочек;

9) саркомы Капоши, возникающей преимущественно у молодых людей на верхней половине туловища и характеризующейся многоочаговостью, быстрым развитием и метастазированием;

10) развитием лейко- и/или нейтропении; гипогаммаглобулинемии периферической крови. Наличие не менее двух клинических и двух лабораторных показателей, характерных для ВИЧ-инфекции, позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать различные клинические стадии СПИДа. Аналогичный диагноз можно обосновать и в том случае, если выявляются, по крайней мере, два симптома или признака из следующего перечня: лихорадка и лимфаденопатия, сохраняющиеся более 3 мес; хроническая диарея в течение месяца, снижение массы тела более чем на 10% или повышенное ночное потоотделение. Обычно диагноз ставится при наличии, по меньшей мере, двух первых высокоинформативных симптомов в сочетании с другими, менее значимыми, и при отсутствии известных причин для иммунной депрессии, таких, как онкологические заболевания, тяжелая форма недостаточности питания и др.

Характерными клиническими симптомами ВИЧ-инфекции стадии IIIA являются:

– похудание со снижением массы тела на 5–10%;

– поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек;

– опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы и т. д.

Стадия IIIБ проявляется:

– прогрессирующей потерей массы тела более чем на 10%;

– немотивированной диареей или лихорадкой свыше 1 мес;

– "волосатой" лейкоплакией языка, туберкулезом легких;

– повторными или стойкими бактериальными, грибковыми, вирусными, протозойными поражениями внутренних органов (без диссеминации) или глубокими поражениями кожи и слизистых оболочек;

– повторным или диссеминированным опоясывающим лишаем, локализованной саркомой Капоши.

Стадия IIIB характеризуется генерализованными бактериальными, вирусными, грибковыми, протозойными, паразитарными болезнями, пневмоцистной пневмонией, кандидозом пищевода, атипичным лейкобактериозом, внелегочными формами туберкулеза, кахексией, диссеминированной саркомой Капоши, поражениями центральной нервной системы различной этиологии. В соответствии с пересмотренным определением случая заболевания CDC/WHO (1987) надежная клиническая диагностика ВИЧ-инфекции у взрослых и детей возможна с помощью одного из 12 СПИД-индикаторных заболеваний:

1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких;

2) внелегочный криптококкоз;

3) криптоспоридиоз с диареей более 1 мес;

4) цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за исключением или помимо печени, селезенки и/или лимфатических узлов у больного старше года);

5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая свыше 1 мес у больного старше года;

6) саркома Капоши у больных моложе 60 лет;

7) лимфома мозга у больных моложе 60 лет;

8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 14 лет;

9) диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracelluare или M. Kansassii;

10) пневмоцистная пневмония;

11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

12) токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 года. Наличие хотя бы одного из СПИД-индикаторных заболеваний позволяет ставить клинический диагноз СПИДа без лабораторного подтверждения.

При дифференциальной диагностике ВИЧ-инфекции следует также иметь в виду некоторые болезни внутренних органов, протекающие с явлениями иммунодефицита:

а) диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный и реактивный полиартрит, болезнь Бехтерева - Мари и др.);

б) инфекционный миокардит;

в) хронический гломерулонефрит;

г) болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит типа А, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.);

д) хронические неспецифические болезни легких (аутоиммунный вариант бронхиальной астмы, хронический обструктивный бронхит с астматическим синдромом и др.).

Для достоверной диагностики ВИЧ-инфекции следует исключить изменения лимфатических узлов, связанные с острым токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, сифилисом, лимфогранулематозом, метастазами злокачественных опухолей, саркоидозом и другими редкими болезнями, протекающими с увеличением периферических лимфоузлов. Необходимо иметь в виду, что гистологическое исследование биоптата периферических лимфоузлов, как правило, не позволяет поставить диагноз ВИЧ-инфекции на ранних ее стадиях.