Показания к операциям на околоносовых пазухах при синуитах и их осложнениях

Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах.

Основная цель хирургического лечения при хронических синуситах состоит в создании условий для восстановления нормальной функции пораженной околоно­совой пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода к той или иной пазухе либо к группе пазух, создается заново или вос­станавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении на­рушенной функции остиомеатального комплекса.

в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объе­ма оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпи-мукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые производятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, на­чиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второ­го большого коренного зуба. Слизистая оболочка и надкостница отсепа-ровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи дела­ется небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследо­вание пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помо­щью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимо­го для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаля­ется патологическое содержимое, а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустья с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элип-совидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюстную пазуху. Острым глазным скаль­пелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустья. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте от­падает, и он удаляется.'

Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым мас­лом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным «якорьком» вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отвер­стие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Ден­керу производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути представляет собой фронтоэтмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскры­тие клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированно­го лобно-носового соустья и рецидиву фронтита.

Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эта операция предпоч­тительна при средних и, особенно, крупных лобных пазухах. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикаль­ности с сохранением хорошего косметичес­кого эффекта за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области бла­годаря формированию костно-надкостничного «мостика».

Операция по Н.Ф.Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтотомия). Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и осо­бенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширен.

Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе. Наружное вскрь тие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производи ся при описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подх(вскрывают и клиновидную пазуху.

Эндоназальные операции. Эндона-зальные операции на околоносовых па­зухах разрабатывались практически одно­временно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндос­копов с волоконной оптикой, длиннофо­кусных операционных микроскопов и спе­циального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику.

Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных опера­тивных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперацион-!' ном периоде в течение 5 - 6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и се-дативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или мет-рагила - препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору.

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2 - 3 дней желательно использовать щелочную мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), необходимую для быстрейшего восстановления функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывает­ся через канюлю теплым изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором.

4. Характеристика хронических специфических тонзиллитов при ин­фекционных гранулемах.

Ангины при инфекционных гранулемах и специфических возбудителях.

А. Туберкулез глотки может протекать в виде двух форм - острой и хроничес­кой. При острой форме характерна гиперемия с утолщением слизистой оболочки дужек, мягкого неба, язычка, напоминающая ангину, температура тела может дос­тигать 38°С и выше. Наблюдаются резкие боли при глотании, появление на слизи­стой оболочки серых бугорков, затем их изъязвление, характерный анамнез, нали­чие других форм туберкулеза помогает в диагнозе.

Из хронических форм туберкулеза чаще бывает язвенная, развивающаяся из Инфильтраций, часто протекающая без симптомов. Края язвы приподняты над по­верхностью, дно покрыто серым налетом, после его удаления обнаруживаются соч­ные грануляции. Чаще всего язвы наблюдаются на задней стенке глотки. Течение процессов в глотке зависит от многих причин: общего состояния больного, его пи­раний, режима, социальных условий, своевременного и правильного лечения. При бСфой милиарной форме туберкулеза прогноз неблагоприятен, процесс развива­ется очень быстро с летальным исходом через 2-3 месяца. Лечение туберкулеза глотки, как и других его форм, стало относительно успешным после появления стреп­томицина, который вводится внутримышечно по 1г в день в среднем в течение трех недель. Неплохие результаты иногда дает и R - терапия.

Б. Сифилис глот/лл"Первичный сифилис чаще всего поражает небные минда­лины. Твердый шанкр, как правило, протекает безболезненно. Обычно на красном ограниченном фоне верхней части миндалин образуется твердый инфильтрат, за­тем эрозия, переходящая в язву, поверхность ее имеет хрящевую плотность. От­мечаются увеличенные шейные лимфоузлы на стороне поражения, безболезнен­нее при пальпации. Развивается первичный сифилис медленно, неделями, обыч­но на одной миндалине. Ухудшается состояние больных при вторичной ангине, появляется лихорадка, резкие боли. При подозрении на сифилис обязательно ис­следование реакцииВассермана.

Вторичный сифилис появляется через два месяца - полгода - после зараже­ния в виде эритемы, папул. Эритема в глотке захватывает мягкое небо, дужки,миндалины, губы, поверхность щек, языка. Диагноз сифилиса на этой стадии тру­ден до появления папул от чечевичного зерна до боба, поверхность их покрыта налетом с оттенком сального блеска, окружность гиперемирована. Чаще всего па­пулы локализуются на поверхности миндалин и на дужках.

Третичный период сифилиса проявляется в виде гуммы, возникающей, как пра­вило, через несколько лет от начала заболевания. Чаще гуммы образуются на зад­ней стенке глотки и мягком небе. Сначала появляется ограниченная инфильтра­ция на фоне яркой гиперемии слизистой оболочки глотки. Жалобы в этот период могут отсутствовать. При дальнейшем течении возникает парез мягкого неба, по­падание пищи в нос. Течение третичного сифилиса очень вариабельно, зависит от локализации и темпов развития гуммы, которая может поражать костные стенки лицевого черепа, язык, магистральные сосуды шеи, вызывая обильное кровотече­ние, прорастает в среднее ухо. При подозрении на сифилис обязательна консуль­тация венеролога для уточнения диагноза и назначения рационального лечения.

В. Фузоспирохетоз (Ангина Плаут-Венсан-Симановского).. Характерным проявлением болезни является появление на поверхности неб­ных миндалин эрозий, покрытых сероватым, легко снимающимся налетом. В на­чальной стадии заболевания отсутствуют субъективные ощущения, язва прогресси­рует и только через 2-3 недели появляются слабые боли при глотании, могут увели­чиваться регионарные лимфоузлы на стороне поражения. При фарингоскопии в этот период обнаруживается глубокая язва миндалины, прикрытая серым зловонным налетом, легко удаляющимся. Общие симптомы, как правило, не выражены. При дифференциальной диагностике необходимо исключить дифтерию, сифилис, рак миндалин, заболевания крови, для чего делается анализ крови, реакция Вассерма-на, мазок на дифтерийную палочку. Редко к поражению миндалин присоединяется фарингит и стоматит, тогда течение заболевания становится тяжелым.

Лечение заключается в применении полосканий перекисью водорода, 10 % ра­створом бертолетовой соли, марганцовокислого калия. Однако лучшим средством лечения является обильное смазывание язвы 10 % раствором медного купоро­са 2 раза в день. Начало заживления язвы отмечается уже на третий день, что, в свою очередь, служит и дифференциальной диагностикой с сифилисом, заболе­ваниями крови. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Г. Кандидомикоз глотки вызывается дрожжеподобными грибками Candida albicans, часто у ослабленных больных или после бесконтрольного приема боль­ших доз антибиотиков, вызывающих дисбактериоз в области глотки и пищевари­тельного тракта. Возникают боли в горле, лихорадка, на фоне гиперемии слизис­той оболочки глотки появляются мелкие белые налеты с дальнейшим обширным некрозом эпителия миндалин, дужек, неба, задней стенки глотки в виде сероватых налетов, после удаления которых остается эрозия. Дифференцировать заболева­ние приходится с дифтерией, фузоспирахетозом, поражениями при заболеваниях крови. Диагноз основывается обнаружением при микроскопировании материалов мазка с налетом дрожжевидных грибков. Лечение предусматривает обязательную отмену всех антибиотиков, ирригацию глотки слабым содовым раствором,

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39.

1. Значение анализаторов, расположенных в ЛОР-органах. Социальная
значимость оториноларингологии.