Клиническая анатомия среднего уха. Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, возду­хоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу

Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, возду­хоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Барабанная полость отде­лена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. В ней находятся слу­ховые косточки, передающие звуковые колебания в ушной лабиринт, и мышцы, регу­лирующие их положение. Кзади барабанная полость открывается в антрум - постоян­ную большую клетку сосцевидного отростка, связанную с многочисленными его мелкими ячейками. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой. Барабанная перепонка, membrana tympani,отделяет наружное ухо от среднего. Это довольно прочная фиброзная полупрозрачная пластинка округ­лой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0,1 мм. На 3/4 своей окружности пере­понка фиксирована волокнисто-хрящевым кольцом, annulus fibrocartilagineus или annulus tympanicus, в барабанной борозде, sulcus tympanicus, барабанной части височной кости. В верхнем отделе барабанная перепонка лишена фиброзного коль­ца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, incisura tympanica (Rivini). Большая часть барабанной перепонки, имеющая anulus tympanicus, - натянутая, pars tensa, а верхняя часть, соответствующая барабанной вырезке, без anulus tympanicus - расслабленная, pars flaccida, или шрапнеллева мембрана, membrana shrapnelli.Барабанная перепонка у взрослого человека по отношению к оси слухового про­хода стоит косо. Она образует с горизонтальной плоскостью угол в 45°, открытый в латеральную сторону, и со срединной плоскостью - угол такой же величины, откры­тый кзади. В связи с таким положением перепонка представляет собой продолже­ние верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь барабанной полости до 2 мм. В этом месте образуется углубление, так называемый пупок - umbo membranae tympani. При отоскопии в виде конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча, падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой све­товой блик получил название светового конуса или светового рефлекса. Укороче­ние, перемещение или исчезновение его свидетельствуют о втяжении, выпячива­нии, Рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представ­лена двумя слоями волокон: наружным - с радиальной ориентацией пучков, и внут­ренним - с циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо, annulus tympanicus. Радиальными со­единительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой барабанной перепонки является продолжением эпидермиса слухового про­хода. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.Для удобства описания локализации патологических изменеий барабанной пе­репонки ее условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярны­ми линиями, проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу руко­ятки молоточка. Названия эти квадранты получили по их локализации: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний. Барабанная полость, cavum tympani, представляет собой пространство, рас­положенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и ла­биринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат. Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см³. Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем от­деле оно колеблется в пределах 5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.В барабанной полости различают шесть стенок.Латеральная стенка барабанной полости - перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы.Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и зад­ний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, - пространство между барабанной перепонкой и пере­дней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior - пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства во время оперативных вмешательств при хроническом эпитим-паните требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов.Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus,име­ется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis,являет­ся дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено'на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспали­тельных заболеваниях эк­ссудат может скапливать­ся в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попа­дая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится лу­ковица внутренней ярем­ной вены, bulbus venae jugularis intemae. Иногда луковица находится не­посредственно под слизи­стой оболочкой барабан­ной полости и может выс­тупать в полость средне­го уха. Часто обнаружива­ются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе. Задняя стенка бэрабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри кото­рого помещается стременная мышца, m.stapedius. К низу и кнаружи от пирами­дального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum. Медиальная стенка барабанной полости -лабиринтная, paries labyrinticus,отделяет среднее ухо от внутреннего. Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий отязыкоглоточного нерва (IX пара). В области задненижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задневерхний отдел мыса принимает участие в формирова­нии овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в kocthoiv фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ ла терального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожи­лие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensor tympani. Верхняя стенка - крыша барабанной полости, paries tegmentalis, (рис. 1.3-1.5) отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластин­ка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболоч­ка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной по­лости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость принято делить на три отдела.

1. Верхний отдел, epitympanum, - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чер­дак - термин взят из архитектуры).

2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха, sinus tympanicus, соот­ветствует натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний отдел, hypotympanum, - подбарабанное углубление, recessus hypotympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, про­ходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полу­кружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует мно­го сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним че­рез aditus ad antrum.В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - бара­банный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышени­ем и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирами­дальным возвышением и спереди мысом.Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные мышцы.Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепон­ке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Пере­дний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связ­ка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шей­кой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название на-ковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направ­лен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется парал­лельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя со членение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепляющую ко­роткий отросток к стенке входа в пещеру, и верхнюю, которая спускается от крыцл/ барабанной полости к телу наковальни.Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основа­ние, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевид­ной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени \л краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начи­нается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит не­посредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканалг сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожи­лие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.Стременная мышца, m.stapedius,лежит в полости костного пирами­дального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полос­ти. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепля­ется к шейке стремени.Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого про­ецируются на разные квадранты барабанной перепонки, что следует учитывать при отоскопии и манипуляциях.Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улит ковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мыса.Задне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отрос ток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стре менем находится барабанная струна.

Задне-нижнему квадранту соответствует ниша круглого окна и прилежащая часп нижней стенки барабанной полости. Это самое безопасное место для парацентез и пункции барабанной перепонки, так как ниша круглого окна прикрыта плотно! костью мыса. Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, cellulae mastoideae,формируются по мере его роста. У новорожденного сосцевидного отростка не! а имеется лишь сосцевидная часть барабанного кольца, в которой находится пеще pa, antrum, сообщающаяся с барабанной полостью через вход в пещеру, aditus antrum, в верхней части ее задней стенки. Объем его до 1 см³. У новорожденной антрум расположен выше височной линии, linea temporalis, на глубине 2-4 мм по^ кортикальным слоем. Сосцевидный отросток начинает развиваться к концу первой года жизни, после того как укрепляется кивательная мышца и ребенок начинает дер жать голову. Антрум опускается ниже височной линии, располагаясь под площадкой отростка planum mastoideum, на глубине 1,5-2 см, и из него формируются мелкие воздухоносные ячейки (клетки) отростка. Пневматизация в основном завершается к 5-7 годам. Различают пневматический, диплоэтический, смешанный (нормальные) и склеротический (патологический) типы строения сосцевидного отростка. При выра­женной пневматизации различают периантральные, верхушечные, перисинуозные, перилабиринтные, перифациальные, угловые, скуловые и др. группы клеток. Топог­рафию и развитие ячеистой структуры сосцевидного отростка необходимо учитывать в диагностике гнойных заболеваний уха и выборе хирургического доступа к антруму. На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в заднюю че­репную ямку, помещается сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Он является про­должением поперечного синуса, sinus transversus. Выйдя из сосцевидной части, сигмовидный синус под дном барабанной полости образует расширение-лукови­цу яремной вены. Предлежание синуса (близкое расположение к слуховому прохо­ду) или латеропозиция (поверхностное расположение) представляют опасность его ранения при операциях на ухе.

Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную по­лость с носоглоткой. Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм, занимает верхнюю половину передней стенки бара­банной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы, диаметром 9 мм, расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышен­ный задневерхний край - torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпе­реди в сторону глотки. Длина трубы 3,5 см. У детей она шире, прямее, короче, чем у взрослых, и расположена более горизонтально.Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, - костная, а глоточ­ная - перепончато-хрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительно-тканная мембрана. Стенки трубы в перепон­чато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода кост­ной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба откры­вается, благодаря сокращению мышц, напрягающих нёбную занавеску, m.tensor veli palatini, и поднимающих мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикреп­ляются к соединительно-тканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончато-хрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы также принима­ет участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводят к стойким функцио­нальным расстройствам.Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки, что обеспечивает защитную функцию. При угнетении функции мерца тельного эпителия слуховая труба является одним из путей инфицирования уха. Кровоснабжение среднего уха осуществляется из системы наружной и отчас ти внутренней сонной артерий.К бассейну наружной сонной артерии относятся: a.stylomastoidea, a.tympanic; anterior из a.maxillaris, a.tympanica inferior a.pharingea ascendens, ramus petrosus i a.tympanica superior - ветви a.meningeae mediae от a.maxillaris. От внутренней сон ной артерии ответвляются a.a.caroticotympanicae.Венозный отток осуществляется в plexus pterigoideus, sinus petrosus superioi v.meningea media, bulbus v.jugularis и plexus caroticus.Лимфа дренируется в nodi lymphatici retropharyngeales, nodi lymphatici parotidei i nodi lymphatici cervicales profundi. Иннервация среднего уха. В слизистой оболочке барабанной полости имеете барабанное сплетение, plexus tympanicus, распространяющееся в слизистую обе лочку слуховой трубы и сосцевидной пещеры. Это сплетение образовано чувстви тельными волокнами барабанного нерва, n.tympanicus, ветвями языкоглоточноп нерва, n.glossopharingeus (IX пара), содержащего также вегетативные (секретор ные) волокна. Последние выходят из барабанной полости под названием малой каменистого нерва, п.petrosus minor, через одноименную расщелину. Они преры ваются в ушном узле, ganglion oticum, и иннервируют околоушную слюнную железу В образовании барабанного сплетения также участвуют соннобарабанные нервь n.n.caroticotympanici, отходящие от симпатического сплетения внутренней cohhoi артерии. М. tensor tympani иннервируется одноименным нервом от третьей ветвь тройничного нерва (V пара). Стременная мышца получает иннервацию от лицевс го нерва (VII пара).

Причины, патогенез, клинические симптомы, стадии течения острого отита, патоморфологические изменения, отоскопические проявления в зависимости от стадии процесса, исходы и осложнения.

Острый гнойный средний отит - заболевание организма, при котором воспалительным инфекционным процессом поражаются воздухоносные полости среднего уха.

В отличие от катаральных форм, острый гнойный средний отит характеризуется:

1) бурным развитием;,

2) выраженной общей реакцией организма; '

3) образованием гнойного экссудата в среднем ухе.

Этиология. Острый воспалительный процесс в сред­нем ухе вызывают различные патогенные микроорганизмы, но чаще кокки. Это стрептококки (гемолитический, зеленящий, слизистый), все виды стафилококка и пневмококки. Острый отит может быть вызван также кишечной, дифтерийной палочками, микобактериями туберкулеза, фузоспирохетозным симбиозом ве­ретенообразной палочки (bac. fusiformis) и спирохеты полости рта (spirochaeta buccalis), фильтрующимися вирусами.

Вид возбудителя определяет в значительной мере характер патологоанатомических изменений в среднем ухе при развитии воспалительного процесса. Однако не всегда попадание возбу­дителя вызывает развитие острого гнойного среднего отита. При благоприятном сочетании всех других условий, несмотря на проникновение микроорганизмов в среднее ухо, отит может не развиваться или протекать в легкой форме.

Патогенез. Наиболее существенным фактором в пато­генезе острого гнойного среднего отита являются особенности реактивности организма.

Если человек в целом здоров и обладает нормергическим типом реакции на патологическое воздействие, то его организм хорошо справляется с инфекцией, проникшей в среднее ухо; течение острого воспаления среднего уха будет непродолжи­тельным, а его исхол - благоприятным. При измененной реак­тивности способность организма отвечать на воздействие болезнетворных раздражителей, приспосабливаться к внешней сре­де йарушается, сопротивляемость организма понижается. Все это может предопределить затяжное и неблагоприятное течецие заболевания, распространение процесса за пределы среднего уха. Очень важным звеном в патогенезе острого отита являются пути проникновения инфекции в среднее ухо.

Наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо через слуховую трубу^ т. е. ринотубарным путем. Этому могут способствовать воспалительные процессы в носу, околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке, хирургические вмешательства на этих органах, передняя и особенно задняя тампонада носа. Более редкий путь проникновения инфекции в среднее ухо-че рез наружный слуховой проход при травме (бытовой и боевой) барабанной перепонки. Может иметь место и гематогенный путь проникновения инфекции, что чаще наблюдается при инфекцион­ных заболеваниях - гриппе, скарлатине, тифах. И, наконец, реже всего возбудители проникают из черепа по преддверно-улитковому и лицевому нервам, из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах - ретроградный путь.

Исключительную роль в патогенезе острого гнойного средне­го отита играет состояние носа и носоглотки.

Как уже говорилось, наиболее частый путь проникновения инфекции в среднее ухо - ринотубарный. При наличии патологи­ческих процессов в носу и носоглотке возможность инфицирова­ния среднего уха увеличивается. Кроме того, при этом наруша­ется вентиляционная и дренажная функции слуховой трубы, а вслед за нимии защитная.

Для возникновения острого гнойного среднего отита сущест­венное значение имеют изменения в ухе вследствие перенесен­ных ранее заболеваний, снижающие эффективность местных имму­нобиологических защитных реакций.

Структура сосцевидного отростка (пневматический, диплоэтический, склеротический типы) влияет на течение острого воспаления среднего уха, определяет возможность развития мастоидита, субпериостального абсцесса, распространения ин­фекции в полость черепа.

Каким образом возраст отражается на течении острого оти­та? Острый отит встречается в любом возрасте-у новорожден­ных и у лиц очень пожилых, стариков. Особенно часто острым отитом болеют дети. Протекает он по-разному, в зависимости от возраста.

Острый отит у новорожденных и детей первых лет жизни име­ет так много особенностей, что мы рассмотрим его отдельно, но несколько позже. Что касается острого отита у пожилых людей и стариков, то обычно он протекает вяло в виде латент­ных и стертых форм и нередко ведет к развитию такого ослож­нения, как мастоидит.

Патологоанатомические изменения.

При попадании возбудителя на слизистую оболочку среднего уха развиваются явления мукоидного набухания, мелкоклеточная инфильтрация, артериальная гиперемия, накапливается экссу­дат. Он может быть серозным или геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. Количество экссудата увеличивается, давление в барабанной полости повышается. Эпителий местами отторгается. В более поздних стадиях гиперемия и местные кровоизлияния становятся более выраженными. Появляются рез­кое утолщение слизистой оболочки (она увеличивается в 20-30 раз), ее изъязвление, иноща разрастание грануляционной ткани. местному расстройству кровообращения, трофическим и деструк­тивным изменениям в ней. В связи с этим часто происходит прободение барабанной перепонки, вслед за которым появляется гноетечение - оторея.

При участии местных и общих иммунных реакций организма воспалительные явления понемногу стихают, инфильтрат рассасывается, гноетечение уменьшается, эпителиальный покров восстанавливается - наступают репаративные процессы. Благодаря гранулированию краев прободное отверстие может закрыться с регенерацией всех трех слоев барабанной перепонки, т. е. ее перфорация зарубцовывается без заметных следов. Если репаративные процессы недостаточно выражены, то все слои барабанной перепонки не восстанавливаются, а срастаются слизистый и эпидермальный слои по краям прободного отверстия и остается парфорация с уплотненными краями. Вследствие того, что инфильтрат и экссудат не рассасываются, могут образовываться спайки между слизистой оболочкой барабанной полости, барабанной перепонкой, слуховыми косточками. Эти патологоанатомические изменения и определяют значительные нарушения слуховой функции после острого гнойного среднего отита. Особо отличаются патологоанатомические изменения в сред­нем ухе при гриппозном отите. Они характеризуются скоплением геморрагического экссудата во всех полостях среднего уха. При относительно умеренной инфильтрации слизистой оболочки и отсутствии в большинстве случаев гноя наблюдаются резкое расширение кровеносных сосудов и образование экстравазатов вследствие разрыва сосудистых стенок. Кровоизлияния локали­зуются в слизистой оболочке, в связках и мышцах среднего уха, под эпидермисом барабанной перепонки и в коже костного отдела наружного слухового прохода. Эти кровоизлияния часто бывают видны при отоскопии.

Острое гнойное воспаление среднего уха при типичном тече­нии проходит 3 стадии.

1. Неперфоративная - возникновение и развитие воспали­тельного процесса в среднем ухе и нарастание клинических симптомов в связи со скоплением экссудата в полостях сред­него уха и всасыванием токсикоинфекции в общий ток крове­носных и лимфатических сосудов.

2. Перфоративная - прободение барабанной перепонки и гноетечение, постепенное уменьшение выраженности общих симп­томов.

- 3. Репаративная - происходит разрешение воспалительного процесса.

Симптомы острого гнойного среднего отита. В первой стадии заболевания ведущей жалобой является боль в ухе. Боль ощущается в глубине уха и имеет самые разнообразные оттенки (колющая, сверлящая, пульсирующая, стреляющая); она стано­вится иногда настолько мучительной, что лишает больного по­коя-усиливаясь к ночи, боль расстраивает сон.Боль вызывается давлением утолщенной, инфильтрированной, отечной/близистой оболочки и экссудата на ветви языкоглоточного и тройничного нервов. Местная боль нередко иррадиирует в зубы, висок и всю соответствующую половину головы. Боль усиливается при глотании, чиханье, кашле, так как при этом повышается давление в барабанной полости.Боль утихает после самопроизвольного прорыва гноя через барабанную перепонку или парацентеза.В начальном периоде болевой симптом оказывается ведущим.Перепонка выпячена и имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но перфорация не наступает, то на 4-5-й день заболевания совершенно необходимо дать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. произвести парацентез.в1-й стадии острого отита значительно нарушено общее состояние больного. Как правило, наблюдается повышение тем­пературы тела. Температура тела может достигать 38° С, а иногда даже 39° С и выше. Это - в начальном периоде, до по­явления перфорации. Пульс соответствует температуре. Само­чувствие больного чаще всего нарушено, отмечаются слабость, плохой сон и аппетит. Гемограмма изменена: наблюдаются нейт-, рофильный лейкоцитоз [количество лейкоцитов доходит до (12-15) -10⁹/л, а у детей иногда и до 20-10/л], сдвиг лейко­цитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.При переходе заболевания во 2-ю стадию - перфоративную -возникают прободение барабанной перепонки и гноетечение, сначала обцльное, а затем постепенно уменьшающееся. В этой стадии отмечают стихание боли, улучшение общего состояния, литическое сужение температуры.При перфорации в наружном слуховом проходе можно видеть гной. А вот контуры самой перфорации, как правило, не видны, так как она имеет щелевидную форму и обычно находится в пе-* редненижнем квадранте барабанной перепонки, который наиболее труднодоступен для осмотра. Однако о локализации перфорации можно судить по так называемому пульсирующем рефлексу. При этом гной маленькими каплями выделяется через отверстие синхронно пульсу - «пульсирует».

3-я стадия - репаративная. Происходит разрешение воспали- тельного процесса, прекращение гноетечения, закрытие перфо­рации. Стихание воспалительного процесса характеризуется постепенно уменьшающейся гиперемией барабанной перепонки и восстановлением обычного ее цвета.Длительность отдельных стадий, или периодов, острого отита, как и всего заболевания, может быть различной, но в типичных случаях процесс заканчивается в течение 2-4 неЦ\ От такого обычного течения могут быть различные 13«лоненй&. В последнее время все чаще эти отклонения проявляются тем, что заболевание принимает вялый, затяжной характер со слабо вы­раженными общими симптомами. Острый отит останавливается на первой, неперфоративной, стадии и переходит в латентную фбр-му. Это связывают с нерациональным лечением, недостаточной дозировкой антибиотиков; их подбором без учета чувствитель­ности возбудителя, несвоевременным парацентезом. Отклонение от типичного течения может заключаться и в затягивании вто­рого периода, т. е. перфоративной стадии, когда, несмотря на различные виды терапии гноетечение не прекращается в течение 2-3 и более недель. Могут быть и другие отклонения от типич­ного течения.

Каковы же исходы острого гнойного воспаления среднего уха? Они следующие.

1.Полное выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и слуховой функции.

2.Развитие адгезивного процесса в ухе или образование сухой перфорации, яонй&ение слуха.

3. Переход в хроническую форму - хронический гнойный.

4.Возникновение осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов твёрдой мозговой оболочки, сепсиса.