Острые первичные тонзиллиты

Острый тонзиллит (ангина) – инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде воспаления одного или нескольких компонентов лимфатического глоточного кольца (чаще – небные миндалины).

Катаральная ангина: характеризуется преимущественным поверхностным поражением миндалин. При осмотре: гиперемия резко выражена, отечность миндалин. Общая слабость, головная боль, боль при глотании, боли в суставах, незначительное повышение температуры, могут быть ознобы. Длится 1-2 дня. Может самостоятельно пройти или переходить в лакунарную или фолликулярную ангину.

Лакунарная ангина: есть фибринозный экссудат, скапливающийся в лакунах. На отечных покрасневших миндалинах видны налеты в устьях лакун. Иногда они сливаются и получается единый налет. Никогда не выходит (налет) за пределы миндалин. Легко снимается шпателем, чего нет при дифтерии – налет выходит за пределы миндалин и оставляет кровоточащую поверхность.

Фолликулярная ангина: поражение паренхимы миндалин. При фарингоскопии на фоне гиперемии и отека видны беловато-желтоватые, величиной с просяное зерно точки, которые представляют собой нагноившиеся фолликулы (напоминает звездное небо).

По сравнению с катаральной ангиной эти две последние ангины сопровождает повышение температуры тела, интоксикация более выражена, головная боль, боль в глотке, суставах, мышцах, жалобы на боли в сердце. При пальпации – увеличенные регионарные лимфатические узлы (околочелюстные, глоточные). В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Со стороны почек – может быть выявлены эритроциты и белок в моче. Эти две ангины между собой не имеют резких разграничений, являются проявлением одного и того же процесса, различаются по распространению.

Могут быть изменения в глоточной, язычной миндалинах. Иногда воспаляется лимфатическая ткань на задней стенке глотки: гиперемия, инфильтрация, отек лимфоидных элементов. Воспаление глоточной миндалины: боль в глотке, глубинных отделов носа, затруднение дыхания через нос. Воспаление язычной миндалины: боль при глотании и движении языка. Может быть флегмона дна полости рта и подъязычного пространства.

Язвенно-пленчатая ангина: вызывается симбиозом веретенообразных палочек и спирохет. На поверхности миндалин – не плотные, легко снимающиеся сероватые налеты. Под ними язвы (похоже на дифтерию). Могут выходить за пределы миндалин на дужки, небо, десны. Значительно повышается температура тела, боли при глотании, жевании, неприятный запах, резко увеличены лимфатические узлы. Бактериологическое исследование выявляет спирохеты Винсента и фуобактерии.

3. Заболевания, при которых наблюдается отек и стеноз гортани, их
диагностика, клиника, принципы и методы лечения.

Различают острые и хронические стенозы гортани. Острые возникают чаще в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиева синуса, у детей – и подскладкового (подголосового)пространства, реже – из-за инородного тела. Очень часто отек возникает при гортанной ангине (отекает вестибюль гортани, где расположена миндалина Воячека). Отек может нарастать очень быстро от нескольких часов до 2-3 суток и даже приводить к внезапной асфиксии. При ложном крупе (подскладковый ларингит) бывает только у детей, т.к. у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня и это пространство заполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15-30 мин ночью, во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп – дифтерия гортани является 2й причиной стеноза – инородным телом – т.к. здесь образуются пленки в результате некроза слизистой, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и внешние инородные тела, внешне ранящие слизистую с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его. По классификации выделяют:

1. Молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

2. Острые I,II, III степеней в зависимости от сужения голосовой, соответственно до 1/3 просвета, не более2/3 и более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, т.к. состояние больного в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным.

Острый стеноз гортани – сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени может развиваться в результате отека слизистой оболочки гортани при аллергических реакциях, ложном крупе, гриппе, воспалении гортани и параличах мышц гортани, воспалительные реакции гортани, инородные тела, отек вследствие укуса начекомых, травмы, новообразования, врожденные аномалии, параличи..

При сужении просвета дыъательной щели происходит уменьшение поступления воздуха в легкие и организму приходится приспосабливаться, перестраивать акт дыхания, чтобы количество кислорода, поступающего в легкие, было достаточным. Регулируется акт дыхания дыхательным центром, ктоторый реагирует на концентрацию углекислого газа в крови больного и автоматически перестраивает весь акт дыхания

Различают четыре стадии развития острого стеноза гортани:

I. Стадия компенсации:

o Дыхание более глубокое и редкое; паузы между вдохом и выдохом уменьшены, выдох укорачивается, ЧДД уменьшается, снижена частота пульса, кожные покровы не изменены, нет активного беспокойства..

II. Стадия субкомпенсации:

o Дыхание шумное и свистяще, сильная одышка на вдохе, вдох глубокий, протяжный, пауза резко сокращается или отсутствует, выдох резкий, короткий, за ним следует протяжный вдох.. Больной бледен и беспокоен, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается сердцебиение. Вдавление податливых мест грудной клетки, усиление экскурсии грудной клетки.

III. Стадия декомпенсации:

o Больной находится в тяжёлом состоянии, голос беззвучный.

o Принимает вынужденное положение в постели (сидя или полусидя).

o Лицо красное, голова запрокинута, акроцианоз захватывает кожные покровы лица, шеи, распространяется на грудную клетку.

o Дыхание частое и поверхностное, сильная одышка при вдохе, за неглубоким коротким вдохом сразу следует короткий выдоз и снова поверхностный вдох, грудь неподвижна.

o Кончик носа, губы и ногтевые фаланги синюшного цвета.

o Пульс учащённый, больной потеет.

o Сознание затуманено.

IV. Терминальная (конечная) стадия, стадия асфиксии:

o Дыхание частое и поверхностное, типа Чейн-Стокса. Зрачки расширены, давление падает, наблюдаетмя сонливость.

o Нитевидный пульс

o Сознание отсутствует

o Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

o Наступает смерть.

Лечение: в любой стадии срочная госпитализация.

Консервативные методы лечения: выбор метода зависит от стадии, причины возникновения. При отеке 1-2 стадии – отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, диуретики (фуросемид), средства, предупреждающие отечность тканей (димедрол, кальций хлор, пипольфен, супрастин, кортикостероиды, 40% р-р глюкозы), для стимуляции деятельности ДЦ – лобелин; аэрозоли антибиотиков, вдыхание увлажненного кислорода. Детям осторожно проводят повторные интубации черерз нос во избежание реакции отечной слизистой оболочки и возникновения гранулем. При 3-4 стадии только хирургическое вмешательство.

Хирургические методы:

1. Тиреотомия – рассечение щитовидного хряща через выступ гортани, по углу схождения пластинок щитовидного хряща. Применяется при фиксированном в просвете гортани инородном теле.

2. Коникотомия – вскрытие гортани в области эластического окнуса. горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи. Она легко нащупывается на шее, а при сечении ее не возникает кровотечения, т.к. там нет мышц и сосоудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, любым режущим предметом. Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневилного хряща) длиной 0,5 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща сторого посередине и верхним краем перстневидного хряща. Это более щадящий метод. В образовавшийся канал вводят любую трубку. Может проведена без анестезии.

3. Трахеостомия – вскрытие трахеи с введение в ее просвет специальной трубки. Выделяют верхнюю, среднюю, нижнюю.верхняя – рассечение 2 и 3-го полуколец трахеи, отступя подальше от подголосовой полости, чтобы не усилить или не вызвать реактивный отек в этой области. При средней рассекают 3-4е полукольца, при нижней – 4 и 5е.

В этиологии хронических стенозов лежат опухоли, травмы, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез), стеноз после интубации. При компенсированных хронических стенозах трахеотомию делают редко, только в случаях присоединения острого процесса, приводящего к отеку гортани и значительному сужению голосовой щели.

Существует стеноз гортани в результате паралича голосовых складок (1- или 2стороннего) из-за повреждения возвратных нервов, осоденно часто это происходит при струмэктомии. Другие причины такого поражения – травма, а левого возвратного нерва – сифилитический периаортит, т.к. этот нерв огибает дугу аорты.

При рубцовой стенозе применяют удаление рубцовой ткани хирургическим способом с формированием в дальнейшем просвета гортани за счет длительного ношения больным Т-образной трубки, удаляют патологическую ткань криодеструкцией, УЗ, лазером. Основной задачей является проведение мероприятий, позволяющих дышать больному не через трахеостому, а через естественные ДП.

4. Краткие сведения по эпидемиологии злокачественных опухолей верхних
дыхательных путей.

Гортань поражается в 67% случаев, глотка – 18%, нос и околоносовые пазухи в 14%, ухо – в 1% случаев. Злокачественные новообразования гортани чаще плоскоклеточный рак, очень редко базальноклеточный рак, саркома. У мужчин рак гортани – на 4 месте, у женщин – на одном из последних мест.

Причины: предшествующие специфические и неспецифические воспаления гортани, оставляющие рубцовые изменения: папилломатоз, деструктивные пролиферативные процессы, относящиеся к опухолевидным состояниям. Экзоканцерогены – воздействие продуктов переработки нефти, камнеугольная пыль, нитрозамины, инсектициды, никотин, алкоголь и др.

Классификация:

· 1 стадия – опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани (верхнего, среднего или нижнего).

· 2 стадия – опухоль располагается в пределах одного этажа, локализована на слизистой оболочке и подслизистом слое, не вызывает ограничения подвижности пораженного отдела гортани.

· 3 стадия – опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. При этой стадии – всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани. Имеются регионарные метастазы.

· 4 стадия – опухоль захватывает глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, не зависимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака.