Методы исследования слуха

I группа- исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить ост­роту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, опре­деляют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной эксперти­зах. Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анали­затора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с рас­стояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов- малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Ка­мертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, прово­дят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на осно­вании их делаю предварительное заключение о характере туго­ухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электро­акустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают то­нальную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультра­звукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зави­сят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультра­звукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецеп­тор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые

центры.

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных элект­ронных приборов, воспроизводящих колебания определенной час­тоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувст­вительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси орди­нат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров макси­мальная интенсивность звукового сигнала при воздушном прове­дении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над ну­левым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъектив­ного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звуко­проводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным обра­зом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять пока­зания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хи­рургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде моно­графии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начи­таны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интен­сивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным пора­жением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разбор­чивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информа­тивный метод, позволяющий определять характер и уровень по­ражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на актив­ность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривы­ми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии зву­ков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации по­тенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потен­циалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения выз­ванных потенциалов используют звуковые сигналы малой дли­тельности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различ­ной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследова­ния с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения ко­торых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, ко­торое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по ана­лизу тимпанограммы, на которой графически представлена дина­мика акустического импеданса в процессе искусственно созда­ваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом прохо­де в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безуслов­ных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рожде­ния. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчи­вая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауро­пальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необхо­димо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2. Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами
центральной нервной системы.

3. Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на
перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных струк­тур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеаль­ное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смеще­ния в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и ши­пов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто дефор­мация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хря­ща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четыреху­гольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Не­обходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образу­ющиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюб­ленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме ис­кривления перегородки носа, которую практические ЛОР- врачи часто недооценива­ют. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа мо­жет вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыха­ния, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых па­зух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обоня­тельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизи­стую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиаль­ной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривле­ния перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового ды­хания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носово­го дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перего­родки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является зат­рудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на пере­городке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестези­ей. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, прак­тически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегород­ке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два прин­ципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная сеп­тум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновре­менно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хряще­вого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравни­тельная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При вто­ром методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой од­ной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное поло­жение

При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизи­стой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирур­гическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и воз­можные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после опе­рации в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегород­ки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его
значение для различных видов авиации, в том числе космической и
морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.