Основные клинические симптомы хронического гнойного среднего отита

Хронический отит переходит из острого отита вследствие реактивности организма и недостаточности диагностики и лечения.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха – 2 место среди ЛОР-заболеваний, имеет большую социальную значимость, так как у большинства больных снижается слух.

Основные симптомы:

- оторея,

- стойкая перфорация барабанной перепонки (фундаментальный признак),

- снижение слуха,

- иногда – шум в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль (явно выражена в височной области, или тяжесть в половине головы).

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) имеет две основные клинические формы: мезо- и эпитимпанит.

Хронический мезотимпанит: более доброкачественная форма ХГСО, медленное, благоприятное течение, преимущественное поражение слизистой оболочки барабанной полости среднего и нижнего этажей. Чаще сочетается с воспалительным процессом в устье Евстахиевой трубы. Нарушение дренажа полости выходит на 2 план. Жалобы: снижение слуха, гноетечение из уха. Перфорация в средней и нижней части барабанной перепонки, она всегда будет иметь промежуточную часть до края перепонка. При эпитимпаните перфорация переходит на стенку.

Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, без запаха. Слизистая оболочка барабанной полости утолщается и при обострении гиперемирована (переохлаждение, попадание воды, различные вирусные инфекции). Жалобы на боли в ухе, усиление или появление выделений, повышение температуры, общие проявления. Чаще страдает звукопроведение. Если перфорация напротив круглого окна, то большая потеря слуха.

Хронический эпитимпанит: более злокачественное течение, процесс идет в верхнем квадранте барабанной перепонки, захватывает аттик барабанной полости. Характерно поражение стенки слухового прохода. Поражается не только слизистая оболочка, но и косточки, стенки, костное кольцо барабанной перепонки. Отделяемое чаще гнойное, с неприятным запахом, что связано с кариесом костной ткани. Жалобы: гноетечение из уха, снижение слуха, головная боль, головокружение, так как вовлекается лабиринтная стенка барабанной полости. Так как вовлекаются слуховые косточки, то слух понижается в большей степени, чем при мезотимпаните.

Тугоухость имеет смешанный характер, так как не только звукопроведение, но и внутреннее ухо страдают, может развиться вялотекущий серозный лабиринтит.

При осмотре барабанной перепонки: перфорации, гной, иногда полип, растущий из перфорации. Можно увидеть холестеатому – напоминает комок ваты, которая долго лежала на барабанной перепонке, но это скопление эпидермальных масс, она давит на ткань, слущивает подлежащий эпителий, и вокруг – ферментативный процесс, разрушающий костную ткань. Течение может осложниться образованием фистул лабиринта (это ведет к головокружению). Может быть образование кариеса канала VII черепно-мозгового нерва (будет прозоплегия). Наиболее неприятен лабиринтит (резкое снижение слуха, глухота). Холестеатому иногда нельзя увидеть, но на рентгене будет деструкция.

Иногда течение ХГСО осложняется аллергическими реакциями. Если больной не переносит антибиотики, то трудно подобрать лечение. Часто возникают рецидивы, увеличение отореи. Полипы связаны с аллергическим компонентом. В последние годы увеличивается процент ХГСО с грибковой флорой. Всегда нужно делать мазок из уха, на флору и чувствительность к антибиотикам. Но как правило он готов через 5 дней. Осматривая больного с грибковым ХГСО можно увидеть на перепонке наложения грязно-серого, черного цвета, иногда рост мицелия в слуховом проходе.

4. Острый и хронический синуит - патологоанатомические изменения,
классификация, общие и местные симптомы.

Синуит – воспаление только слизистой оболочки (СО) придаточных пазух носа. На 2 месте после отита в структуре заболеваний.

В воспаление может вовлекаться любая пазуха:

- верхнечелюстная пазуха – гайморит, максиллит,

- пазухи решетчатой кости – этмоидит,

- лобные пазухи – фронтит,

- клиновидная пазуха – сфеноидит.

У ребенка 1 года – несколько клеток пазух решетчатой кости, потом развивается верхнечелюстная пазуха, позже (в 4 года) можно увидеть фронтальную пазуху и клиновидную.

Изолированное поражение пазух практически не встречается. Чаще – сочетанное поражение, например, все пазухи справа (гемисинуит) или полисинуит (все, кроме одной-двух). Если все пазухи поражены – пансинуит. При травматическом поражении может воспаляться только одна пазуха.

Классификация:

По течению: острое и хроническое воспаление. Критерий – время: если в течение 3 месяцев не купируется – то хроническое течение. Если около 3 месяцев, то затянувшийся острый процесс.

При термографии: при остром процесс температура местная повышается, при хроническом – практически нет (на 0,5 гр). Можно использовать дистантную термография (тепловизор).

Этиология: инфекция может проникать из полости носа, из зубной флоры. При посевах – стрептококки, стафиллококки, Грам+\- палочки, вирусы, грибковая флора. Монофлора – при остром процессе, при хроническом – комбинация разных микроорганизмов.

Переходу острой формы в хроническую способствуют: ослабление сопротивляемости организма (разные заболевания, сопутствующая патология, сахарный диабет, заболевания эндокринной системы), патологические процессы в полости носа, плохое пролечивание острого синуита, кариозный зуб, искривление носовой перегородки.

Патологическая анатомия: гипертрофия СО, гнойное воспаление, гиперемия, инфильтрация, отек. Если вирусный характер – обширные очаги кровоизлияний и слущивание эпителия (даже до костной основы). При хроническом синуите – пролиферативный характер за счет разрастания соединительной ткани в СО, инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами. Также при хроническом процессе цилиндрический мерцательный эпителий утрачивает реснички, затем отмечается метаплазия в многослойный плоский эпителий, это влечет за собой застой слизи.

При внедрении вируса в клетку он размножается и мерцательный эпителий парализуется – одномоментный выход слизи. Клетка лопается и разбрасывает дочерние вирусы – геометрическая прогрессия размножения. Сопутствующая флора в таких условиях растет очень быстро и слизь за счет их деятельности превращается в гной. Этому способствует расширение сосудов подслизистого слоя, пропотевание форменных элементов крови.

Если процесс происходит в замкнутой полости, то естественное отверстие закрывается (отек), получается термостат. Сосуды всасывают остатки кислорода, давление снижается, отверстие закрывается еще больше и это ведет к тому, что из сосудов увеличивается пропотевание плазмы, потом уже содержимое становится гнойным. Нужно делать прокол и отмывать все.

Классификация Преображенского:

- гнойный,

- полипозный,

- пристеночный,

- гиперпластический,

- катаральный,

- серозный,

- холестеатомный,

- атрофический,

- смешанный,

- вазомоторный

Клиника: общие и локальные симптомы.

Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха+височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз.

Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны.

Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию.

Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена.

Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома).

Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО.

Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.

Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.

Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.

Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.

Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.

При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.

Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу.

Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.

Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.

Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.