Билет 22

1. Холинорецепторы

М – чувствителен к алкалоиду – мускарину (вещество, содержится в ядовитых грибах), могут распологаться в ЦНС и парасимпатической, все постганглионарные нервные окончания.

Н – никотиночувствительные (Нн – нейрональные; Нм – мышечные). Содержатся: 1. ЦНС; 2. Ганглии; 3. Каротидные клубочки (сонная артерия); 4. Мозговой слой надпочечников; 5. Скелетные мышцы (Нм).

Типы М-холинорецепторов

М1 – ЦНС; энтерохромаффинные клетки желудка (при стимуляции происходит активация: повышается выделение гистамина и повышается секреция соляной кислоты париетальными клетками желудка, т.е можно заблокировать).

М2 – кардиомиоцит (при стимуляции функции сердца снижаются, т.е урежается ЧСС)

М3 – мышцы лаза, гладкие мышцы внутренних органов, экзокринные железы (при стимуляции повышаются свойства).

Неиннервирцемы М3 – эндотелий сосудов, не иннервируемый слой(NO – ЭРФ (эндотелиальный релаксирующий фактор) – через систему цГЦ – расширение сосудов).

М4 – ЦНС, сердце, стенка легочных альвеол

М5 – ЦНС

Механизм передачи нервного импульса, или сигнала

Стимуляция М1 и М3, они ассоциированы с G-белка – и через Gq – белки повышается активность фосфолипазы C в результате гидролиз фосфотидил инозитола – образуется диацилглицерол и инозитолтрифосфат – высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума – следовательно эффект возбудительный.

Стимуляция М2 – ассоциированы с Gi – белками – снижается активность аденилатциклазы – снижается активность циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – снижается (ПК А),участвует в фосфорилировании - снижается кальций

Препараты

· Холиномиметики (подражание) – подражают ацетилхолину, эффекты такие же, но более стойкие

· Холиноблокаторы – блокируют рецепторы. Аффинититет есть

Холиномиметики:

· Прямые (МН;М;Н)

· Непрямые МН – АХЭ

Классификация МН-ХМ:

o Ацетилхолин – четвертичное аммониевое соединение, в цнс не проникает

o Карбахолин (Карбахол) – карбахолин исключен из реестра, в связи с побочными эффектами; карбахол – глазные капли

Эффекты АцХ (М+Н)

Местное действие (М-эффекты). Эффект на глаз возникает в результате действия на М.

Миоз – сужение зрачка – при стимуляции М3 рецепторов круговой мышцы глаза

Снижение внутриглазного давления (ВГД) – следствие миоза, суживается зрачок, радужка подтягивается. Истончается и открывается передний угол камеры глаза, облегчается отток внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза. Отсюда снижается внутриглазное давление. Можно применять при глаукоме.

Спазм аккомодации – установление зрения на ближнюю точку (например, на ресницы). В результате в цилиарных мышцах – энтерорецеторы, эти мышцы сокращаются, цинновы связки расслабляются, и хрусталик примет более выпуклую форму.

Доделать!

2. Сердечные гликозиды

Кардиотоники – средства, увеличивающие сократительную способность миокарда.

1. Негликозидной структуры – короткодействующие, только при острых состояниях:

· Адреналина гидрохлорид (г/х)

· Добутамин (β₁ миметик)

· Дофамин

· Милринон

· Левосимендан (Симдакс) – сенситайзер Са, или сенситизатор, только при острых состояниях – повышает чувствительность к Са

2. СГ – Анаприлин

Сердечные гликозиды – безазотистые соединения растительного происхождения с избирательным кардиотоническим действием, применяемые при ОСН или ХСН, результатом чего является компенсация СН (приближение работы сердца к норме).

Причины ОСН: пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, гипертония.

Факторы, усугубляющие: длительная перегрузка сердечной мышцы, переутомление, инфекции, токсическое воздействие.

В настоящее время используют сердечные гликозиды, если наблюдается нарушение ритма. Назначают препараты - ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающий фермент) и гликозиды. Используют диуретики, БАБ (бэта-адрено-блокаторы). Известные препараты: энап, гипотеазид, торосинид.

Сердечные гликозиды

1) Способствуют эффективной работе сердца – без повышения потребности в кислороде, т.е на единицу израсходованной глюкозы существенно увеличится количество произведенной работы (повысится КПД организма).

2) Экономная работа сердца – на фоне увеличения ССС урежается ЧСС (восстановление энергетических ресурсов). Систола мощная и короткая будет, а затем длинная диастола, во время которой сердце восстанавливается.

Классификация – в основном используются вещества растительного происхождения:

1. Наперстянка пурпурная (Digitalis purpurea):

· Дигитоксин

· Кордигит (сумма)

2. Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata):

· Дигоксин (Ланикор) – самый употребляемый из современных гликозидов, является вторичным гликозидом, более стойкий, после переработки, высушивания

· Ланатозид С (Целанид, Изоланид) – первичный гликозид

3. Строфант комбе (Strophanthus kombe):

· Строфантин К – только в ампулах

4. Майский ландыш (Convallaria majalis):

· Коргликон (сумма гликозидов майского ландыша) – вводится в вену, действует сильно и коротко

· Настойка ландыша – перорально слабо действует, эффект больше седативный

5. Горицвет весенний (Adonis vernalis):

· Адонизид – слабее наперстянки, применяется per os, есть седативный эффект

· Настой травы горицвета (в составе микстуры Бехтерева + натрия бромид и кодеин) – микстура Бехтерева при слабовыраженной ХСН на фоне невроза, а кодеин угнетает ЦНС потенцирующее действие

· Адонис-бром – с седативным компонентом

Особенности химической структуры сердечных гликозидов:

§ Агликон (несахаристая часть) – первая часть молекулы, не сахар – отвечает за специфичность действия, т.е кардиотоническое действие.

§ Гликон (сахаристая часть, 1-4 молекулы) – фармакокинетические свойства, т.е отвечает за всасывание, разрушение, выведение, связь с белками ПК, биологическую активность, токсичность.

Химическая структура – это стероидный спирт циклопентанпергидрофенантреновое кольцо – АБВГ, Д – лактонное кольцо, оно пятичленное и ненасыщенное à оно может присоединить и образовывать связи. Похоже на холестерин.

По физико-химическим свойствам

1. Полярные – гидрофильные: Строфантин, Коргликон

в/в (ч/з 5-10мин, макс. – ч/з 30мин)

мало кумулируют

связь с белками ПК 5% и <

показание: ОСН

коэффициент элиминации (к_эл) – 40-50%

к_эл – количество препарата, выводимого за сутки в % от его величины, находящейся в организме.

2. Неполярные: Дигитоксин, Кордигит

Внутрь (серез 2часа, максимум через 12часов), ректально хорошо кумулируют

Связь с белками ПК (плазмы крови) 97%

Показание: ХСН

К_эл – 7%

3. Относительно полярные: Дигоксин (и в ампулах и в таблетках), Целанид

в\в и внутрь, действие в зависимости от пути введения

показание: ОСН и ХСН

к_эл – 20%

т.к по активности сердечные гликозиды различаются выражено, и для этого определения используется метод биологической стандартизации в лягушиных единицах действия (ЛЕД), иногда в голубиных или кошачьих. Одна лягушиная единица – это доза минимальная, в которой препарат вызывает остановку сердца в систолу у лягушки. У Дигитоксина – 8 - 10000ЛЕД, а для Строфантина – 50-55ооо ЛЕД.

Действие СГ на основные функции сердца (кардиальные эффекты)

o + инотропное – увеличение ССС

o – хронотропное – уменьшение ЧСС

o – дромотропное – угнетение проводимости

o + батмотропное – в малых дозах повышается порог возбудимости

o В больших дозах повышение автоматизма

Механизм систолического действия

Наличие ненасыщенного лактонного кольца в структуре агликона àсвязываться будут SH (сульфгидрильные) группы транспортной АТФ-азы мембраны кардиомиоцитов (необходимы для работы К-Nа насоса); они должны связаться на 5-35%, больше 60% - смерть от остановки à торможение работы K⁺-Na⁺ насоса à снижение внутриклеточного К, а повышается содержание внутриклеточного Na и à Са²⁺

Na-Ca обменный механиз, мпбилизация Са²⁺ из СПР

è Са взаимодействует с тропониновым комплексом à угнетается его тормозящее влияние на образование А+М (акто-миозиновых связей, Актин+Миозин) связей + увеличение АТФ-азу миозина à А+М – увеличение силы сокращения миофибрилл

Механизм диастолического действия

1) В результате мощной систолы – механорецепторы дуги аорты – усиление вагусного нерва – синоаортальный рефлекс

2) Активация чувствительных окончаний в миокарде – активация n.vagus – кардио-кардиальный рефлекс или сино-кардиальный

3) Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца

4) Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа – устраянется застой в полых вн, снизится активность симпато-адреноловых систем

5) Освобождение АцХ из нервных окончаний – парасимпатический эффект

Экстракардиальные эффекты, или критерии эффективности

ü Уменьшение венозного застоя à увеличение диуреза, уменьшатся отеки à снижение массы тела, тенденция к нормализации ЧСС (спад тахикардии), АД

ü Увеличивается кровоснабжение и оксигенация тканей à снижение цианоза, восстановление функции органов ЖКТ

ü Уменьшение размеров печени, уменьшение одышки, хрипов в легких

Принципы назначения СГ

1. Насыщение:

a) Быстрая дигитализация – 24-36 часов

b) Средняя – 3-4 дня

c) Медленная – 6-7 дней

2. Поддерживающая доза (k_эл):

ПД = ТД * k_эл \ 100% - если хроническая

Интоксикация СГ

1) Кардиальные (92%):

Аритмии: экстрасистолы, А\В блок

Возобновление симптомов СН: отеки, одышка, тахикардия и т.д.

2) Внекардиальные (37%):

Диспепсические расстройства (рвота)

Неврологические (головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения: ксантопсия, фотофобия, круги, шары, светящиеся пятна; психоз, судороги)

3) Смешанные

Лечение

~ Отмена препарата СГ!

~ Препараты К: Панангин, Аспаркам (аспарагиновые соли К и Mg), р-р KCl 4% р-р – 10мл (в составе поляризующей смеси -+ глюкоза, инсулин)

~ Комплексон, связывающий Са²⁺: Трилон Б (динатриевая соль ЭДТА)

~ Донатор SH групп: Унитиол

~ Препарат антител к Дигоксину – Дигионид – антидигоксин, антидот дигоксина, fab – фрагменты антител к дигоксину; в\в; содержимое флакона (38мг) нейтрализует 500 мкг дигоксина (дигитоксина)

3.антисептики!?

Билет 23

1. Общие принципы лечения острых отравлений

Причины:

· Случайные (дети, бытовая химия, ядовитые растения, прием ЛС по ошибке).

· Преднамеренные (суицид, криминал, токсикомания).

· Неправильное назначение ЛС!

Отравление – токсическое действие препарата в дозе, превышающей максимальную разовую или суточную.

Неотложная помощь:

1. Удаление невсосавшегося яда:

a) С кожи и слизистых: промывание водой; ФОС – 10% нашатырный спирт; Фенол – растительное масло; КMnO₄ – 0.5% аскорбиновая кислота.

b) Из желудка и кишесника: рвота (в сознании! Недавно!). Нельзя – бензин, керосин, кислоты, щелочи, фенол; раздражение задней стенки глотки, 5-10% раствор NaCl; апоморфин п/к, в/м; сироп ипекакуаны.

c) Промывание желудка: даже после рвоты! Вода, физ.раствор (8-10л.). можно промывать: Морифин – 0.05% KMnO₄; KMnO₄ – 0.5% аскорбиновая кислота; Йод – жидкий крахмал; бензин, керосин – вазелиновое масло; + активированный уголь (адсорбент). Полисорб МП (яды, токсины, аллергены, алкоголь).

2. Удаление всосавшегося яда:

¾ Форсированный диурез: водная нагрузка + фуросемид.

Для водорастворимых ядов, не связанных с белками.

Нельзя при ОСН, нарушении функции почек.

¾ ЗПК (заменное переливание крови): метгемоглобино-образователи-органические нитраты, ингибиторы ХЭ (ФОС).

¾ Гемодиализ (искусственная почка): диализатор с полупроницаемой мембраной, не связанные с белками вещества.

¾ Перитонеальный диализ: очищение брюшной полости; диализат в брюшную полость; равновесие в концентрации шлаков в крови больного и диализате; слив и замена свежим раствором.

¾ Гемосорбция – удаление из крови токсических продуктов путем контакта крови с сорбентом вне организма.

3. Противоядия (антидоты):

a) Связывающие яды и удаляющие их из организма: Унитиол (соли тяжелых металлов, СГ); Динатрий ЭДТА (Трилон Б); Дефероксаминн; Метиленовый синий (цианиды, нитриты).

b) Ускоряющие биотрансформацию ядов в нетоксичные метаболиты: Натрия тиосульфат (йод, цианид, мышьяк, фенол, ртуть, свинец).

c) Фармакологические антагонисты: Морфин – Налоксон; Атропин – Прозерин; Диазепам – Флумазенил; ФОС – Атропин, Дипироксим; Неодикумарин – Викасол; Парацетамол – Ацетилцистеин.

4. Поддержание жизнеобеспечивающих функций организма:

¾ Дыхание: ИВЛ.

¾ ССС: СГ, ААС, ГТ.

¾ ЦНС: судороги – Диазепам.

¾ Гипертермия: влажные обертывания, Аминазин.