Лечение. При злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения

При злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще в комбинации. В последние годы в практику входит новый прогрессивный метод - фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей.

При ограниченных новообразованиях полости носа применяют наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы действий хирурга. В этих случаях проводят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице. Используют разнообразные доступы, в частности челюстно-носовой, нёбный, нёбно-альвеолярный и лицевой. Операцию проводят под инту-бационным наркозом. Затем косметические дефекты лица устраняют с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.

Прорастание опухоли в основание черепа, а также глубоко в кры-лонёбную ямку делает невозможным радикальное иссечение опухоли. Таким больным проводят лучевое лечение, общую или регионарную химиотерапию.

4. Ит пищевода Инородные тела задерживаются в одном из физиологических сужений:

1 – место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща (у детей уже и длиннее, чем у взрослых)

2 – область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты

3 – кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образованный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отверстия.

Клиника: вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и оды, боль при глотании в области яремной вырезки, гиперсаливация, скопление в глотке пенистой слизи.

Диагностика: 1)обзорная R-скопия грудной клетки – выявляют контрастные инородные тела; 2)исследование с контрастным веществом – при подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела; 3)боковая R-графия гортаноглотки – при локализации ИТ в шейном отделе; 4)симптом «слепка» (маятникообразного качания контрастной взвеси) – при локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах; 5)эндоскопические исследования.

Лечение: 1)прямая гипофарингоскопия – ИТ в 1 сужении; 2)метод эзофагоскопии (эзофагоскопом Брюнингса) с применением мышечной релаксации – ИТ во 2 и 3 сужениях; 3)жесткая эндоскопия (обеспечивает хороший обзор пищевода); 4)фиброскопия – крупные вколоченные инородные тела, плотно обтурирующие просвет пищевода и недоступные для захвата и удаления металлическими щипцами; мелкие инородные тела, внедрившиеся в стенку пищевода и недоступные для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии; ИТ в стенозированном пищеводе.

Билет№ 22.

1. Лимфаденоидная (лимфатическая, лимфоидная) ткань представлена тремя структурными видами:

· • массой зрелых лимфоцитов;

· • фолликулами - скоплениями лимфоцитов разной степени зрелости, шаровидной (овальной) формы, с четкими границами, относительно редко залегающими в массе зрелых лимфоцитов;

· • ретикулярной соединительной тканью в виде клеточной системы трабекул, поддерживающей массу лимфоцитов.

· Выделяют три группы лимфатических структур организма:

· • лимфатическую ткань селезенки и костного мозга, находящуюся на пути общего тока крови и относимую к гематолимфатическому барьеру;

· • лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы и принадлежащие к лимфоинтерстициальному барьеру (при инфицировании в лимфатических узлах вырабатываются антитела);

· • миндалины, которые наряду с лимфоидными гранулами глотки и гортани, пейеровыми бляшками и солитарными фолликулами кишечника относят к лимфоэпителиальному барьеру; в них происходят лимфоцитопоэз и образование антител, а внутренняя среда организма тесно контактирует с внешней средой.

· В состав лимфоэпителиального барьера входит лимфоидный аппарат глотки, расположенный кольцеобразно, в связи с чем получивший название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова. Он образован двумя нёбными (первой и второй), глоточной (третьей), язычной (четвертой) и двумя трубными (пятой и шестой; рис. 4-9) миндалинами. Скопления лимфоидной ткани присутствуют на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.

Вследствие некоторых особенностей, отличающих нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки, они занимают особое место в физиологии и патологии лимфаденоидного глоточного кольца. Основная функция миндалин, как и других лимфатических органов (таких, как лимфатические узлы, селезенка, пейеровы бляшки тонкой кишки), - образование лимфоцитов, или лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевых центрах), затем, при созревании, лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, откуда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин в полость рта. Помимо фолликулов, лимфоциты образуются и в лимфоидной ткани, окружающей фолликулы.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образовании антител), особенно в молодом возрасте. Этой функции способствует расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов, обеспечивающее тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, что, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Строение крипт - их узость и извилистость, а также большая общая поверхность их стенок способствуют длительному контакту антигенов с лимфорети-кулярной тканью миндалины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителообразу-ющим) органом, нёбные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Эти миндалины представляют лишь незначительную часть лимфоэпите-лиального аппарата, расположенного в других органах. Способность нёбных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости, однако ткань миндалины нередко сохраняет эту функцию и у взрослых.

2. Хронический гнойный эпитимпанит

Хронический гнойный эпитимпанит - недоброкачественная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения костной ткани и слизистой оболочки локализованы преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке,

краевая перфорация обычно образуется в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на ее другие отделы.

По сравнению с мезотимпанитом данная форма хронического гнойного среднего отита отличается более агрессивным течением. Наряду с морфологическими изменениями, характерными для мезотимпанита, при эпитимпаните поражаются костные структуры среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и ячеек сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха. Различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита, однако следует отметить условность такого деления, так как чаще всего в пораженных полостях среднего уха определяются и те и другие изменения.

Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области латеральной стенки аттика и в пещере, с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка. При холестеатомной форме эпитимпанита картина иная. Холестеатома представляет опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, имеющее эпидермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеато-мы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада.

Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки, что возможно при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей слухового прохода и барабанной полостью отсутствует преграда в виде остатков барабанной перепонки, вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы - ее матриксом. Эпидермальный слой постоянно нарастает, его клетки, отторгаясь и наслаиваясь друг на друга, скапливаются в барабанной полости, образуя опухолевидное образование из концентрических слоев слущенного эпителия. Процесс продолжается годами, приводя к формированию опухолевидного образования больших размеров.

Постепенно увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и антрум, разрушает своим давлением (одновременно с кариесом) окружающую кость:

• сосцевидный отросток, нередко с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса;

• лабиринтную костную капсулу;

• стенку канала лицевого нерва.

Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе внутричерепным. Такому течению процесса способствуют постоянное давление массы холестеатомы, воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада.

Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками. Главным образом, это зона аттика, и такое строение способствует задержке гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс, - выделения из уха. Выделения обычно гнойные, с резким гнилостным запахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или крошковидных масс.

При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпани-та определяются перфорация в расслабленной части барабанной перепонки и вялотекущий остит латеральной стенки аттика (рис. 6-44, б). В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку аттика, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость. Значительное понижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается сочленение между наковальней и молоточком, присоединяется поражение звуковоспри-нимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени.

Лечение. Лечение хронического гнойного среднего отита направлено на прекращение развития патологического процесса, восстановление нормальной архитектоники звукопроводящего аппарата и улучшение слуха. Основу лечения при всех формах хронического кариозного отита составляет как можно более раннее хирургическое вмешательство. Цель консервативного лечения при этой форме - подготовка больного уха к предстоящей операции, как самостоятельный метод лечения его следует применять лишь в случае отказа пациента от операции или ее невозможности вследствие тяжелого соматического состояния пациента.

Как правило, при обострении мезотимпанита к местному или общему консервативному лечению приступают после бактериологического исследования отделяемого и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости. Целесообразно промывать ее водными изотоническими растворами антисептиков [нитрофуралом, 0,5% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидина^♠), 3% раствором пероксида водорода]. Улучшению эвакуации патологического содержимого способствует применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, гиалуронидазы) и муколитиков (ацетилци-стеина, синупрета^*). Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости помогает транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ. Полипы или грануляции, закрывающие перфорацию, следует удалить (можно в амбулаторных условиях).

При холестеатоме в полостях среднего уха промывание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание, поскольку холесте-атома гидрофобна. Это приведет к ухудшению оттока патологического секрета и может спровоцировать развитие осложнений, поэтому при

подозрении на холестеатому промывание барабанной полости следует проводить спиртосодержащими растворами, например 3% спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом хо-лестеатомы указывает на недоброкачественную форму среднего отита и необходимость хирургического лечения.

Антибактериальные препараты применяют местно под контролем антибиотикограммы. Для этой цели используют антибиотики широкого спектра действия с учетом возможности участия в воспалительном процессе аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов.

Широко употребляют официнальные препараты, которые представляют собой раствор антибиотика для местного применения [капли ри-фамицин (отофа^*), ципрофлоксацин, норфлоксацин] или комбинацию антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикоидов (кандибиотик^♠). При грибковом поражении применяют спиртовые растворы резорцинола, хлорнитрофенола, оксихино-лина; клотримазол, тербинафин - в виде 1% крема или 1% раствора для местного применения.

Глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) уменьшают отек слизистой оболочки, снижают активность экссудатив-ных и пролиферативных процессов, способствуют восстановлению нормального клеточного состава слизистой оболочки. Медикаментозное лечение при обострении мезотимпанита следует дополнять физиотерапевтическими методами: УФО, лазеротерапией низкоэнергетическим гелиево-неоновым лазером, орошением барабанной полости озоно-кислородной смесью.

3. Острый ринит

Острый ринит (rhinitis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение ее функций. При неспецифическом воспалении ринит развивается как самостоятельное заболевание, при различных инфекционных заболеваниях - как специфический ринит.