Гортаноглотка

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, внизу суживается в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит позади гортани и спереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена четвертая, или язычная, миндалина (tonsilla lingvalis; рис. 4-5).

Ниже места прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева тянутся конусовидные сужения глотки, называемые грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется к входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками:

• соединительнотканной (tunica adventitia);

• мышечной (tunica muscularis);

• фиброзной (tunica fibrosa);

• слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками залегает подслизистый слой, отличающийся содержанием фиброзной ткани и получивший название фиброзной оболочки. Снаружи мышцы, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. В верхней части глотки, возле хоан, слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, в средней и нижней части - многослойным плоским эпителием. Эпителий глотки содержит множество слизистых желез, а на задней стенке присутствуют мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1-2 мм - лимфоидные гранулы. Слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечной оболочкой и не образует складок.

2. Хронический тонзиллит. Это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.
Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Пирогова.

Этиология и патогенез

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.
Формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную (нет ни видимой реакции со стороны всего организма)
Б. Субкомпенсированную (характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины)
В. Декомпенсированную (сюда относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз).
Классификация хронического тонзиллита
I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит).
II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).
Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).
I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.
Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение в горле, ощущение "полноты" в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру.
Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов.
Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Лечение:
Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения.
Средства консервативного лечения:
1.правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения,

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота
3. Средства иммунокоррекции: левамизол, тималин, бронхомунал 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия
5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).

А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы (антисептики, антибиотики, ферменты)
Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин.
В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей (эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси).
Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами.
Д. Смазывание миндалин (раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом).

Е. Полоскания горла.

6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез.
Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.
Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.
Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.
В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.
Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин) - при небольших миндалинах.

3. Злокачественные отпухоли носа. Рак и саркома носа и околоносовых пазух сравнительно редки, они составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций. Первичный злокачественный процесс чаще поражает верхнечелюстные, несколько реже - решетчатые пазухи, третье место занимает полость носа, затем - лобные и клиновидные пазухи.

Рак - наиболее распространенная эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий рак, реже в этой области встречается аденокар-цинома.

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу и полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, сначала - в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем - и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно. В зависимости от распространенности выделяют четыре стадии развития злокачественных опухолей полости носа:

• I - новообразования, не выходящие за пределы полости носа, при отсутствии метастазов;

• II - опухоли, прорастающие в стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы;

• III - опухоли, прорастающие к основанию черепа, с метастазами в регионарные лимфатические узлы;

• IV - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.