Задачи трансфузионной терапии

1.Восстановление центральной гемодинамики путем устранения несоответствия между снизившимся ОЦК и неизменившейся емкостью сосудистого русла. В качестве наполнителя сосудистого русла могут быть использованы: полиглюкин, консервированная нативная или сухая плазма.

2.Восстановление микроциркуляции путем нормализации реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал и.т.д.

3. Нормализация транскапиллярного обмена и восстановление потерь интерстициальной жидкости, которые имеют место в процессе аутогемодилюции. Для этого внутривенно вводят физиологический раствор поваренной соли, лучше сбалансированные растворы электролитов, содержащие буферные добавки (рингер-лактатный раствор, лактасол).

4. Восстановление кислородной функции крови. С этой целью следует переливать консервированную кровь, эритроцитарную массу малых (до 4 сут.) сроков хранения.

Объем инфузионнной терапии при шоке:

Шок I степени: дефицит ОЦК – 20%, общий объем инфузии – 20-25 мг/кг, коллоиды – 12-15 мл/кг;

Шок II степени: дефицит ОЦК – 30%, общий объем инфузии – 30-35 мг/кг, коллоиды – 10-15 мл/кг, кристаллоиды 15-20 мл/кг, кровь – 5-6 мл/кг;

Шок III степени: дефицит ОЦК – 40%, общий объем инфузии – 40-45 мг/кг, коллоиды – 10-15 мл/кг, кристаллоиды 15-20 мл/кг, кровь – 20 мл/кг;

Шок IV степени: дефицит ОЦК – 40%, общий объем инфузии – 60-80 мг/кг, коллоиды – 15-20 мл/кг, кристаллоиды 20-25 мл/кг, кровь – 30-40 мл/кг;

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза, при повреждении органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30 – 40%;

При множественных переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20 – 30%;

При отсутствии эритроцитарной массы объем кровезаменителей увеличивают в 2 раза;

В первые 6 часов вводят 60 – 70% суточной дозы указанных средств;

При кровопотере, превышающей 3 л, восполнение ОЦК проводится за счет больших доз эритроцитной массы (в пересчете на кровь — 3 л и более), гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены, либо в аорту через бедренную артерию. При этом необходимо помнить, что кровь, излившаяся в полости тела, подлежит реинфузии вынужденно если нет донорской эр.массы, противопоказаний и дон. Возмещение утраченной крови наиболее эффективно в первые двое суток. Адекватное возмещение кровопотери сочетается с использованием препаратов, стимулирующих тонус периферических сосудов: допмина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту или норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% ра­створа в 400,0 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту.

Билет 9

1. Виды швов, используемых для закрытия раны: первичный, первично-отсроченный, провизорный, вторичный ранний, вторичный поздний.

Применение первичного шва запрещено после первичной хирургической обработки раны на конечностях.

В порядке исключения первичный шов в условиях специализированного стационара может быть наложен опытным хирургом после реконструктивных операций на кисти, суставах и на магистральных сосудах. При этом для выполнения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий:

- раннее, до 6 ч после ранения, поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи;

- незначительное загрязнение раны и отсутствие воспалительных изменений перед хирургической обработкой;

- возможность сближения краев раны без натяжения;

- возможность проведения постоянного наблюдения за раненым оперирующим хирургом в период до снятия швов;

- применение современных антибиотиков в адекватных дозировках;

- адекватное дренирование раны и надежная иммобилизация.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов (см. главу XI).

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

2.. Транспортная иммобилизация на этапах медэвакуации. Ее принципы, средства.

Иммобиилизация при повреждениях опорно-двигательной системы подразде­ляется на транспортную и лечебную. Она направлена на создание покоя конеч­ности, предупреждение вторичного повреждения сосудов, нервов, мягких тканей костными отломками, распространения раневой инфекции и вторичного крово­течения.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и двух смежных суставов при эвакуации раненого на этап оказ Она является важнейшим звеном в оказании первой помощи пострадавшему.

Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммо­билизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни.

Средства транспортной иммобилизации подразделяются: на табельные и не­табельные.

К числу нетабельных относятся подручные средства, применяемые на поле боя (доски, ветви деревьев и т. п.), фиксация плеча косыночной повязкой или прибинтовыванием верхней конечности к туловищу, а поврежденных сег­ментов нижних конечностей — к здоровым.

Импровизированные шины изготавливаются на месте происшествия из

подручного материала. Им может быть картон, дерево, металл и т.д. Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др.

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной и составлять не менее 2/3 по окружности и 2 суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине.

Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации:

1. Максимальная обездвиженность поврежденного участка тела. При переломах обязательно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типич­ном месте и переломы лодыжек.

2. Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей. Во избежание пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрывают мягкими прокладками, устраняют перетяжки.

3. Обездвиженность конечностей производят в функционально выгод­ном положении.

Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самосто­ятельный способ фиксации или как дополнение другому. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреж­дениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повязки, а также косынки могут быть использованы для

иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - бинтование

травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда

дополняют все другие способы транспор­тной иммобилизации.

Табельные средства представлены специально разработанными комплектами шин, которые используются на этапах оказания доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть: полимерные повязки, пневматические шины. из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов.

Стандартные тран­спортные шины: 1 - шина для иммобилизации (и лечения)

переломов клю­чицы; 2 - шина Белера для пальца; 3, 4, 7 - деревянные шины

ЦИТО; 5 - лестничная шина; 6 - сетчатая шина. Существуют шины, предназначенные для иммобилизации определенных частей тела, например, шина Белера для пальца, шина Еланского для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причем последние сочетают фиксацию конечности с вытяжением.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекват­ное обезболивание. Проведению иммобилизации табельными средствами должно предшествовать выполнение анестезии, в том числе с применением блокад раствора­ми анестетиков.. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации рекомендуется обезболивающее средство из АИ (аптеч­ки индивидуальной), при закрытых травмах растворы анестетиков вводят в гема­тому и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

При ранениях тазобедренного сустава, бедра и коленного сустава используют шину Дитерихса, которую накладывают на одежду и обувь. Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а бранши внутреннего костыля — в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10—15 см. После подгонки бранши костылей закре­пляют. Закругленные части костылей покрывают ватой. По задней поверхности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину, покрытую ватой. К стопе (на сапог) при­бинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в "ушки" подошвы, а откидную планку пазом надевают на шип наружного костыля. Лямками шину закрепляют на туловище к ноге. Выполняют ручное вытяжение, и достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протя­жении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют пояс­ным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей. На этапе квалифицирован­ной хирургической помощи при отсутствии показаний к выполнению ПХО и не­обходимости дальнейшей эвакуации шину укрепляют гипсовыми кольцами. При отсутствии шин Дитерихса аналогичную иммобилизацию выполняют лестнич­ными шинами.

При повреждениях голени, голеностопного сустава или стопы иммобилизацию выполняют лестничными шинами. При переломах костей голени обя­зательны фиксация голеностопного и коленного суставов, причем шина должна достигать верхней трети бедра; иммобилизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми, или U-образными, шинами с фиксацией ко­ленного сустава под углом 170—175 °.

Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами, при этом плечо отведено до 25—30 ° и предплечье согнуто под прямым углом в лок­тевом суставе (рис. 16.8; 16.9). Шину моделируют от надплечья здоровой сторо­ны; она проходит по задней поверхности плеча и предплечья до пястно-фаланговых суставов. Отведение плеча достигается с помощью ватно-марлевого валика, помещенного в подмы­шечную впадину на стороне повреждения. Валик вкладывают также в первый межпальцевый промежуток, что обеспечивает естественное противопоставление пальца другим. Конечность вместе с шиной подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

При переломах костей предплечъя транспортную иммобилизацию осуществля­ют лестничной шиной, проходящей от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90 ° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается поло­жение тыльного сгибания под углом 35—40 °.

При повреждениях кисти конечность иммобилизуют лестничной шиной или гипсовой лонгетой, захватывающей предплечье от кончиков пальцев кисти до локтевого сустава включительно. Используя ватно-марлевый валик и моделируя шину или лонгету, достигают положения, при котором I палец противопоставлен

II или III пальцу. В кистевом суставе создается тыльное сгибание под углом 35—40 °, в пястно-фаланговых суставах — сгибание под углом 60—70 °, а в межфаланговых — под углом 45—60 °.

Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза осуще­ствляется эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине: полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями — "положе­ние лягушки". Перед транспортировкой выполняют внутритазовую блокаду растворами анестетиков с добавлением антибиотиков широкого спектра действия.

На этапе первой врачебной помощи раненых с повреждением костей таза це­лесообразно помещать в иммобилизующие вакуумные носилки и далее в них же транспортировать пострадавшего.

Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на носил­ках со щитом, лучше в положении на животе.

3. Особенности переливания крови в военно-полевых условиях. Реинфузия крови: показания, противопоказания, техника.

См. картинки

Билет 10

1. Особенности ПХО ран при лучевой болезни.