Т Р А Х ЕО С Т О М И Я Д Л Я П Р И М Е Н Е Н И Я А П П А РА ТН О ГО Д Ы Х А Н И Я

Кратковременное искусственное дыхание с помощью различных аппаратов, нагнетающих воздух в легкие, можно производить и без трахеостомии, пользуясь маской или эндотрахеальной трубкой. При необходимости длительного применения аппарата для искусственной вентиляции легких, как правило, требуется трахеостомия. Для правильного функционирования респираторов различной конструкции, нагнетаюших воздух в легкие, необходим герметизм в системе респиратор — дыхательные пути больного. Для этого пользуются специальной трахеостомическои трубкой с надувной резиновой муфтой-обтуратором. Раздутая воздухом муфта герметически отделяет нижние дыхательные пути от полости рта и носоглотки, ч т о препятствует утечке воздуха в сторону гортани между стенками канюли и трахеи, а также избавляет от развития возможной в этом случае подкожной эмфиземы. Горлосечение производят по описанной выше методике — чаще применяют нижнюю трахеотомию. Вставляют в рану трахеи специальную трахеотомическую канюлю с резиновой муфтой. После того как введена канюля, через воздуховодную трубку (припаянную внутри наружной трахеальной трубки) раздувается манжета, в результате чего герметизируется трахея в области трубки. Затем через трахеотомическую канюлю вводят соответствующего диаметра резиновую трубку, при помощи которой соединяют аппарат искусственного дыхания.

Коникотомия. В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Данная операция выполняется с помощью коникотома. Анатомические ориентиры при коникотомии (по В. Д. Малышев, 1989). I — щитовидный хрящ; 2 — перстневидный хрящ; 3 — перстневидно-щитовидная мембрана. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом. Коникотомия. а — рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б — чрескожная коникотомия: 1 — место пункции, 2 — введение изогнутой коникотомической канюли с троакаром, 3 — извлечение троакара, 4— фиксация канюли и подготовка к ИВЛ. Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5—2 см с последующей подачей через них чистого кислорода. Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции.

3) Диафрагма. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus. расположенное кверху и кпереди от предыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели и между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. Azygos (справа), n. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического непва. Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшпой фасций. Эти “слабые участки” диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевралыюй клетчатки в подбрюшинную и обратно. Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят прокол перикарда но способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных тисточников. А р т е р и ал ь н о е с н а б ж е н и е диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, аа. intercostales. Распределение внутриорганных артерий в диафрагме показано на рис.

И н н е р в а ц и ю диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуляризация и иннервация дают основание,к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке) для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.