Особенности исследования хирургических больных. Схема истории болезни хирургического больного

Схема истории болезни:

1.Паспортная часть; 2.Жалобы; 3.Анамнез болезни; 4.Анамнез жизни;

5.Объективное исследование:

•общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести,

тяжелое),

• соответствует ли внешний вид возрасту,

• сознание,

•положение тела,

•телосложение (правильное, деформация скелета),

• рост,

• вес,

•кожные покровы и видимые слизистые,

• подкожная клетчатка,

• костно-мышечная система,

• лимфатическая система,

• шея (щитовидная железа - степень увеличения, консистенция,

болезненность).

•Исследование грыжевых отверстий.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

(форма грудной клетки, ее конфигурация, частота и ритм дыхания, голосовое дрожание, перкуссия легких, границы легких, аускультация легких, характер дыхания).

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ (тоны сердца, пульс, АД, осмотр и ощупывание сердечной области, локализация верхушечного толчка, определение границ относительной и абсолютной тупости сердца, осмотр и ощупывание всех доступных пальпации артерий и вен).

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ (язык, глотка, осмотр живота, пальпация, перкуссия, аускультация, характеристика желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки). ОРГАНЫ МОЧЕИСПУСКАНИЯ (осмотр, пальпация).

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

6. Хирургический статус

•Подробное описание органа или части тела, где расположен патологический процесс.

•Осмотр.

•Активные движения.

• Пассивные движения.

•Перкуссия.

• Пальпация.

• Аускультация.

•Специальные методы исследования.

7.Предварительный диагноз

8. План обследования

9.Данные лабораторных и инструментальных исследований

10.Осмотр анастезиолога

11. Предоперационный эпикриз

12.Премедекация

13.Протокол операции

14.Окончательный диагноз и его обоснование

15.Дневник течения заболевания

16.Эпикриз

17.Прогноз