Діагностика

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

• визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі
(амілаза, ліпаза). Нормальна активність ферментів у крові та сечі не виключають загострення
хронічного панкреатиту. У цьому випадку для діагностики використовують провокаційні
тести. Тести проводяться із застосуванням лікарських препаратів, що стимулюють діяльність
підшлункової залози: секретину, панкреозиміну, прозерину, глюкози.

Прозериновий тест - визначення вмісту амілази в сечі після стимуляції діяльності під­шлункової залози прозерином.

Тест із глюкозою (подвійне навантаження із глюкозою) полягає в реєстрації рівня амілази при введенні глюкози, що стимулює синтез панкреатичного соку.

Рентгеноплівковий тест - орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі.

Йодліполовий тест. Принцип методу полягає в тому, що прийнятий всередину йодліпол, що складається з жирової речовини (ліполу) і йоду, під дією панкреатичної ліпази перетво­рюється у вільний йод, що виділяється із сечею;

• визначення рівня трипсину в сиворотці крові. Зниження рівню трипсину в крові свідчить про хронічний перебіг захворювання;

• визначення еластази-1 в калі. Оцінка рівня фекальної еластази-1 допомагає тільки у ви­значенні тяжкої форми недостатності екзокринної функції, що не корелює з тяжкістю морфологічних змін при хронічному панкреатиті;

• ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;

• копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: по-ліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:

Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея ІІІ ступеня);

Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++);

Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.

• "Золотим стандартом" оцінки стану підшлункової залози є секретин-панкреозиміновий тест (SPT). При цьому визначається рівень бікарбонатів і ферментів після внутрішньовенного введення секретину й панкреозиміну (пряма стимуляція підшлункової залози). Крім того, для оцінки стану підшлункової залози, особливо для діагностики важких станів (муковісцидоз), використовується панкреолауриловий тест (PLT) – непряма стимуляція підшлункової залози.

2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

• визначення рівня цукру натще;

• глюкозотолерантний тест

3. Інструментальні методі дослідження:

• ультразвукове дослідження. При хронічному панкреатиті виявляють неоднорідність роз­
поділу ехосигналів у тканині підшлункової залози, розширення панкреатичної протоки,
збільшення розмірів, підвищення ехогенності паренхіми, нерівності зовнішніх контурів, наявність кальцифікатів або кіст;

• томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоку, кальцинати та білкові пробки. Диференційний діагноз проводять із хронічними захворюваннями органів травлення: хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит, захворювання кишечнику.

Лікування загострення хронічного панкреатиту проводять аналогічно лікуванню гострого панкреатиту: ліквідація больового синдрому створення функціонального спокою підшлунковій залозі зменшення її секреторної активності

• корекція екзокринної недостатності

Диспансерне спостереження. У фазі ремісії після виписки зі стаціонару дитина передається під нагляд гастроентеролога. Особлива увага надається дієтичному режиму - дієта № 5 на протязі 6-12 місяців після загострення. На першому році після загострення дитину обстежують кожного місяця. Один раз на 3 місяці необхідно проводити біохімічний аналіз крові та визначення амілази в крові і сечі. Обов'язковим компонентом диспансеризації є протирецидивна терапія, яка проводиться 2 рази на рік, на протязі 4-6 тижнів і полягає у проведенні замісної ферментотерапії (під контролем копрограми), фізіотерапії (парафінові, озокеритові аплікації, індуктотермія), фітотерапія. Успішний результат у запобіганні рецидивів хронічного панкреати­ту дає курортне лікування (Трускавець, Моршин, Миргород), яке проводиться в періоді ремісії при нормальних показниках екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.

4. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

4.1 Питання для самоконтролю

1. Класифікація хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей: гастриту, гастро дуоденіту

2. Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей

3. Фактори ризику розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

4. Роль Helicobacter pylori у розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони

5. Клінічні ознаки хронічного гастриту зі збільшеною кислотопродукцією

6. Клінічні ознаки хронічного гастриту зі зменшеною кислотопродукцією

7. Клінічні ознаки хронічного гастродуоденіту

8. Принципи діагностики хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

9. Сучасні принципи профілактики та лікування хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

10. Принципи контроля кислотопродукцї у дітей

11. Сучасні схеми ерадикаційної терапії

12. Сімейний принцип лікування гелікобактеріозу

13. Принципи проведення відновної терапії

14. Загальна структура та функція печінки, жовчевого міхура.

15. Фактори ризи­ку гепатобіліарних захворювань.

16. Фактори які спричиняють виникнення гепатобіліарних захво­рювань.

17. Патогенез розвитку гепатобіліарних захво­рювань.

18. Дати визначення дискінезій жовчевидільних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангіту, гепатитів.

19. Класифікація захворювань гепатобіліарної системи.

20. Лабораторні та інструментальні методи обстеження захворювань гепатобіліарної системи.

21. Діагностичні критерії дискінезій жовчевидільних шляхів;

22. Діагностичні критерії хронічних гепатитів;

23. Діагностичні критерії холецистохолангіту;

24. Діагностичні критерії хронічного холециститу;

25. Лабораторно - інструментальні методи діагно­стики;

26. Диференціаль­на діагностика;

27. Загальні принципи лікування дискінезій жовчевидільних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангіту, гепатитів;

28. Режим, дієтотерапія;

29. Медикаментозне лікування;

30. Фізіотерапія;

31. Фітотерапія;

32. Санаторно-курортне лікування;

33. Профілактика і диспансерне спостереження дітей з гепатобіліарною патологією.

34. Ускладнення дискінезій жовчевидільних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангіту, гепатитів.

35. Дати визначення гострого та хронічного панкреатитів.

36. Класифікація гострого та хронічного панкреатитів.

37. Лабораторні та інструментальні методи обстеження захворювань підшлункової залози.

38. Діагностичні критерії гострого та хронічного панкреатитів.

39. Лабораторно - інструментальні методи гострого та хронічного панкреатитів.

40. Диференціаль­на діагностика гострого та хронічного панкреатитів.

41. Загальні принципи лікування дискінезій гострого та хронічного панкреатитів.

42. Профілактика і диспансерне спостереження дітей з панкреатитом.

43. Ускладнення панкреатиту

4.2 Тестові завдання

1. Хлопець 10 років страдає хронічним антральним гастритом. Який етіологічний фактор даного захворювання найбільш ймовірний:

A. Helicobacter pylory

B. St. Aureus

C. Candida

D. В-гемолітичний стрептокок групи А

E. Ентеровірус

Еталон відповіді – А

2. Дтина шести років протягом 1 місяця скаржиться на біль у верхньому відділі живота, нападоподібного характеру, який виникає натще, нудоту, погіршення апетиту, слабкість. Об'єктивно: шкіра бліда, язик обкладений білим нальотом, при пальпації живіт м'який, болючий в пілородуоденальній зоні, позитивний симптом Менделя. При лабораторно-інструментальному обстеженні органічної патології не виявлено. Яке захворювання найбільш імовірне?

A. Виразкова хвороба.

B. Функціональна диспепсія, виразкоподібний варіант.

C. Хронічний гастродуоденіт.

D. Дисфункція біліарного тракту.

E. Хронічний холецистит.

Еталон відповіді – В.

3. Який метод діагностики гелікобактерної інфекції найнебезпечніший для хворого?

A. Гістологічний

B. Бактеріоскопічний

C. Серологічний

D. Дихальний тест

E. Мікробіологічний

Еталон відповіді – D.

4. У дитини віком 14 років, яка протягом 5 років страждає на виразкову хворобу, з’явились млявість, нудота, блювання кров’ю, мелена, запаморочення. Стан дитини важкий. Яке обстеження буде найбільш важливим для вирішення лікувальної тактики?

A. Ro-грама черевної порожнини

B. Копрограмма

C. Загальний аналіз крові

D. Дуоденальне зондування

E. Фіброгастродуоденоскопія

Еталон відповіді – E.

5. Мелена, це

A. блювання кров’ю

B. наявність крові у калі, кал чорного кольору

C. наявність крові у калі, кал з домішками свіжої крові

D. порушення вегетативної нервової системи

E. чергування діареї з закрепом

Еталон відповіді – В.

6. У стаціонар поступив хлопчик 12-річного віку із скаргами на голодні "нічні" болі в животі, наявність мойніганівського типу болів. В анамнезі хронічний гастрит із підвищеною секреторною функцією шлунка з 6-річного віку. Найбільш вірогідним діагнозом при поступленні буде?

A. Загострення хронічного гастриту

B. Хронічний холецистит

C. Дискінезія шлунково-кишкового тракту

D. Виразкова хвороба

E. Хронічний панкреатит

Еталон відповіді – D.

7. Для гастроезофагеального рефлюксу характерно все, крім:

A. Закрепу

B. Печії

C. Болі за грудиною

D. Сиплість голосу зранку

E. Відрижки

Еталон відповіді – A.

8. До факторів агресії слизової оболонки шлунка відносять все, крім:

A. Надлишку кислоти

B. Слизово-бікарбонатного бар’єру шлунка

C. Травм слизової оболонки

D. Надлишку пепсину

E. Наявності дуоденогастрального рефлюксу.

Еталон відповіді – В.

9. Нормацидність діагностується, якщо рН у ділянці тіла шлунка, при базальній секреції знаходиться в межах

A. 1,6-2,6

B. 2,5-3,0

C. 3,0-3,8

D. 2,1-4,3

E. 1,1-1,9

Еталон відповіді – В.

10. Про кінетик мотиліум призначається у разовій дозі

A. 0,01-0,1 мг/кг маси

B. 0,1-0,21 мг/кг маси

C. 0,25-0,3 мг/ кг маси

D. 0,4-0,5 мг/кг маси

E. 0,6-0,75 мг/кг маси

Еталон відповіді – С.

11. Показами до призначень тюбажів є:

A. Гіпермоторна дискінезія жовчовивідних шляхів

B. Жовчекамяна хвороба

C. Гіпомоторна дискінезія жовчовивідних шляхів

D. Постхолецистектомічний синдром

E. Захворювання печінки з внутрішньо печінковим холестазом

Еталон відповіді – С.

12. При дискинезії жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом найхарактернішими будуть:

A. Збільшення печінки

B. Субіктеричні склери

C. Сповільнене виділення жовчі при дуоденальному зондуванні

D. Біль в животі

E. Збільшення об’єму жовчі в жовчному міхурі

Еталон відповіді – E.

13. Зменшення об’єму жовчного міхура в 2 рази після жовчогінного сніданку свідчить про:

A. Дискинезію за гіпермоторним типом

B. Дискинезію за гіпомоторним типом

C. Нормотонію

D. Запальний процес у жовчному міхурі

E. Холангіт

Еталон відповіді – С.

14. Хлопчик 12 років знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного холециститу. Який з перелічених симптомів не характерний для хронічного холециститу?

A. Зменшення лужної фосфатази крові

B. Періодичні підйоми температури без катаральних проявів

C. Виявлення каменів у жовчному міхурі під час УЗД

D. Періодичний тупий біль у правому підребер’ї

E. Прискорення реакції зсідання еритроцитів

Еталон відповіді – A.

15. Дівчинка 13 років протягом 5 років скаржиться на біль у правому підребер’ї, що віддає у праву лопатку, приступи болю пов’язані з порушенням дієти, вони нетривалі, легко знімаються спазмолітичними засобами. Під час приступу болю пальпація живота болісна, максимально в точці проекції жовчного міхура. З найбільшою вірогідністю у хворого має місце:

A. Дискінезія жовчовивідних шляхів

B. Хронічний холецистит

C. Хронічний гастродуоденіт

D. Хронічний панкреатит

E. Виразкова хвороба 12-палої кишки

Еталон відповіді – A.

16. Дитина протягом останніх 6 місяців скаржиться на періодичний інтенсивний переймоподібний біль у ділянці правого підребер'я, який віддає в праве плече, праву лопатку або ліву половину грудної клітки. Приступ болю нетривалий, легко знімається спазмолітичними засобами, не супроводжується змінами зі сторони формули крові, збільшенням температури. Іноді біль супроводжується незначною нудотою. При пальпації – болючість в точці проекції жовчного міхура Позитивні симптоми Василенка, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симптом. Поза періодом загострення стан практично нормалізується, скарги відсутні. Ваш діагноз:

A. Гіпертонічна-гіперкінетична дискінезія жовчовивідних шляхів

B. Гострий холецистит

C. Хронічний холецистит, стадія загострення

D. Гіпотонічна-гіпокінетична дискінезія жовчовивідних шляхів

E. Хронічний персистуючий гепатит

Еталон відповіді – A.

17. До сорбентів відноситься:

A. Но-шпа

B. Мотиліум

C. Альмагель

D. Ентеросгель

E. Лінекс

Еталон відповіді – D.

18. До панкреатичних ферментів відносять:

A. Лінекс

B. Креон

C. Ентеросгель

D. Но-шпа

E. Мотилі ум

Еталон відповіді – B.

19. Дитині 7 років. Скаржиться на біль приступоподібного характеру, який виникає після психічного навантаження, вживання холодних напоїв, морозива. Після клініко-інструментального обстеження виставлений діагноз хронічний холецистит з дискінезією жовчного міхура за гіпертонічним типом. Препарати яких груп слід призначити в першу чергу для лікування?

A. Холеретики та холекінетики

B. Седативні та холекінетики

C. Антиоксиданти

D. Спазмолітики та холеретики

E. Противірусні препарати

Еталон відповіді – D.

20. Який препарат слід призначати при дискинезії жовчовивідних шляхів за гіпертонічним типом:

A. Аллохол

B. Екстракт алое

C. Но-шпа

D. Вітаміни групи В

E. Екстракт елєутерококка

Еталон відповіді – С.

4.3 Ситуаційні задачі