Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтерстиціального. Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтенсивний, нападоподібний, оперізуючий, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю провокується погрішностями у харчуванні або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому триває 1-24 години. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.
Диспепсичний синдром характеризується постійною нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясні, пінисті, напіврідкі випорожнення і метеоризм. Синдром інтоксикації: блідість шкіри, тахікардія, головний біль, дратівливість, підвищення температури до високих фебрильних цифр.
Під час огляду стан дитини значно порушений за рахунок інтоксикації, вираженого больового синдрому, підвищення температури до фебрильних цифр. Шкіра бліда, сірувато-ціанотична, периорбітальний ціаноз, порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки. При пальпації живота: напруження м'язів епігастрія (симптом Керте), біль у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо - Робсона), біль у правому реброво-хребтовому куті (симптом Дежардена), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, посилення болю фіксують у точці Кача. У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара (рис. 15.3). Для проведення диференційної діагностики із захворюванням шлунка і кишечнику проводиться пальпація підшлункової залози за Гротом (три позиції).
Інтерстиціальний панкреатит
Інтенсивний біль у животі в епігастрії та біля пупка; позитивні с-ми Мейо-Робсона, Френкеля, Бергмана, стійка болючість при глибокій пальпації в зоні Шафара, метеоризм, відрижка, блювання, артеріальна гіпотонія, порушення загального стану, субфебрилітет.
Некротичний панкреатит
Інтенсивний впертий постійний біль у животі, блювання, що не полегшує болі, ознаки динамічної кишкової непрохідності, геморагічні висипання, жовтяниця, іноді – жировий некроз підшкірно-жирової клітковини на животі, обличчі, кінцівках; токсичне ураження міокарду, гемодинамічні розлади, порушення загального стану, через 3 дні - поява церебральних симптомів.
Причини летального завершення: шок, гнійний перитоніт, кровотечі.
Діагностика
1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:
· клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, зрушення формули вліво, лімфоцитоз, прискорена ШОЕ;
· визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). При гострому панкреатиті амілаза в крові і сечі може підвищуватися в 5-10 разів;
· визначення рівня трипсину у сироватці крові. Підвищення рівню трипсину в крові свідчить про гострий перебіг захворювання;
· визначення еластази-1 в калі. Еластаза-1 - це протеолітичний фермент підшлункової залози, який не змінює своєї структури по мірі проходження через шлунково-кишковий тракт. Ці обставини дозволяють вважати, що концентрація еластази-1 в калових масах відображає ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. В нормі активність еластази-1 у дітей від 1 місяця складає більше 200 мкг/г калу. Показник менше як 100 мкг/г калу свідчить про тяжкий ступінь панкреатичної недостатності;
· ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;
· копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:
• Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея III ступеня);
• Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++);
• Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.
2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:
· визначення рівня цукру натще;
· глюкозотолерантний тест
3. Інструментальні методи дослідження:
• ультразвукове дослідження, чутливість якого 70%. З його допомогою виявляють збільшення розмірів залози, неоднорідність структури паренхіми, зниження ехогенності паренхіми за рахунок набряку і запалення, розширення протоки підшлункової залози за рахунок гіпертензії;
• золотим стандартом у діагностиці захворювань підшлункової залози є ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія. Цей метод дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоки, кальцинати та білкові пробки;
• томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу.
Диференціальний діагноз гострого панкреатиту проводиться з захворюваннями, які супроводжуються інтенсивним больовим синдромом: непрохідність кишечнику, печінкова колька, перфорація виразки дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит.
Лікування
Особливо велику роль на всіх етапах лікування хворого гострим панкреатитом відіграє дієтичне харчування. В перші 3 доби показаний голод та дозоване пиття, що забезпечує підшлунковій залозі фізіологічний спокій. Постійним назогастральним зондом відсмоктують шлунковий вміст. При поліпшенні стану дієту розширюють дуже поступово: спочатку вводять протерті каші на воді, потім на молоці, слизовий суп, чай, сухарі, омлет, потім сир, молочний кисіль, желе на молоці, білий хліб. При зменшенні виразності больового синдрому рекомендують дієту - стіл № 5 за Певзнером з обмеженням жирів до 55-60 г на добу, вуглеводів до 250-300 г на добу і збільшення білка до 80-120 г на добу за рахунок молочних продуктів, яєць, нежирних сортів м'яса і риби. Повністю виключають сокогінні та жовчогінні продукти: сирі фрукти і овочі, соки, рослинні жири, м'ясні бульйони, гострі страви, гриби, каву, шоколад. Показані страви, що містять природні інгібітори ферментів - яєчний білок, вівсяна каша, соя, картопля. Дієту варто строго дотримувати протягом 6 місяців.
Медикаментозна терапія повинна вирішувати наступні завдання:
1. Ліквідація больового синдрому.
2. Пригнічення функціональної активності підшлункової залози.
3. Зменшення ферментативної токсемії.
1. Ліквідація болю. Із цією метою використовують:
1) анальгетики: баралгін, анальгін, у важких випадках можна призначати наркотичні анальгетики - промедол 2%;
2) спазмолітики гладкої мускулатури: папаверин, но-шпа, галідор; міотропні спазмолітики: дюспаталін;
3) холінолітики з переважною спазмолітичною дією: платифілін, бускопан, метацин.
У перші дні загострення і при тяжкому перебігу препарати вводять парентерально, при покращенні - перорально.
2. Пригнічення функціональної активності підшлункової залози. Препаратами вибору при призначенні антисекреторної терапії є Н2-гістаміноблокатори (ранітидин, квамател) та інгібітори протонної помпи (омепразол, лосек). Найбільшими інгібіторами секреції підшлункової залози являються регуляторні пептиди - соматостатин, даларгін, глюкагон. Вонипризначаються при важких формах панкреатиту.
Після ліквідації больового синдрому (в середньому через 7 днів) для пригнічення секреторної активності підшлункової залози також призначають панкреатичні ферменти, до складу яких не входить жовч: панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон. Курс ферментотерапії проводять під контролем копрограми, при розширенні дієти доцільно збільшити дозу препарату на кілька днів з поступовим її зниженням.
3. Зменшення ферментативної токсемії проводять при важкому перебігу гострого панкреатиту:
1) інгібітори протеолізу: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен. Препарати ефективні на початку захворювання.
2) з дезінтоксикаційною метою та з метою корекції електролітних порушень у перші дні при важких формах гострого панкреатиту призначають: глюкозо-сольові розчини (5 % розчин глюкози з 0,9 % розчином натрію хлориду), альбумін 10 %, плазму, вітаміни С, В,. При нудоті й блювоті з метою ліквідації моторних порушень призначають прокінетики: церукал, мотиліум, цизаприд. Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах панкреатиту призначають антибіотики широкого спектра дії: цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди. Гнійні ускладнення (абсцеси, флегмона, перитоніт) є показанням до оперативного лікування.
Диспансерне спостереження на протязі 3 років: 1-й рік - 4 рази, з 2 року - 2 рази на рік з дослідженням сечі на амілазу, копрограми та УЗД.
Дата публикования: 2015-01-04; Прочитано: 695 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!