Глава 1. Типы ситуационных задач и примеры их решения

При решении любой ситуационной задачи по медицинской паразитологии можно выделить два основных этапа: 1) анализ конкретной ситуации на основе вводимых допущений (Дано); 2) постановка диагноза (Найти). На основании того, что в системе условий могут быть выданы как существенные, так и несущественные признаки, нами приведены 4 основных типа задач. По каждому типу задач приводится пример и дается объяснение решения.

1. Типовая задача – в описании даны все существенные признаки, по которым можно поставить диагноз, несущественных признаков нет.

Пример задачи. При дуоденальном зондировании в содержимом 12-перстной кишки и желчного пузыря обнаружены паразиты грушевидной формы с 4-мя парами жгутиков и парными ядрами. 1) Ваш диагноз? 2) Патогенное действие паразита. 3) Стадии жизненного цикла. 4) Систематическое положение возбудителя по латыни.

Решение. В условии задачи указана типичная локализация и даны существенные признаки строения лямблии, поэтому диагноз заболевания не вызывает сомнений.

Ответы. 1) Лямблиоз. 2) Механическая блокада кишечника, нарушение пристеночного пищеварения и всасывания. 3) Вегетативная форма и циста. 4) Тип Protozoa, класс Flagellata, отряд Polymastigina, род Lamblia, вид Lamblia intestinalis.

2. Задача с избыточным заданием – даны существенные и несущественные признаки.

Пример задачи. В районную инфекционную больницу одного из городов Средней Азии поступил мальчик 6 лет с жалобами на слабость, боли в животе, озноб, нарушение сна. Приступы повторяются каждые 72 часа. У мальчика бледные кожные покровы, высокая температура (39-40°), увеличены печень и селезенка, в крови значительная анемия, он истощен. Со слов матери несколько недель назад гостил у бабушки, в сельской местности, где отмечается большое скопление клещей и комаров. Мальчик много времени проводил на свежем воздухе и играл с домашними животными. После укуса комара у ребенка появились волдыри, жалобы на зуд.

1) Какой материал Вы предлагаете использовать для постановки окончательного диагноза? 2) Каков результат исследования в случае подтверждения диагноза малярия? 3) Напишите русское и латинское название паразита. 4) Как произошло заражение?

Решение. В задаче представлены как несущественные признаки (скопление клещей, контакт с домашними животными и так далее), так и существенные (6 лет, анемия, высокая температура, приступы повторяются каждые 72 часа, увеличение печени и селезенки, укус комара). Именно на основании существенных признаков можно поставить предварительный диагноз – четырехдневная малярия и провести для постановки окончательного диагноза специфическое лабораторное исследование.

Ответы. 1) Для постановки окончательного диагноза необходимо взять кровь для исследования. 2) Обнаружение шизонтов малярийного плазмодия в мазке крови. 3)ТипProtozoa, класс Sporozoa, отряд Haemosporidia, род Plasmodium, вид Plasmodium malaria 4) При укусе комара.

3. Задача с неполной системой условий – даны не всесущественные признаки, несущественных – нет.

Пример задачи. У больного кровавый понос. При опросе больного стало известно, что он работает на свиноферме. При микроскопировании фекалий обнаруживаются слизь, кровь и масса крупных одноклеточных паразитов.

Ваш предполагаемый диагноз? Какое лабораторное исследование необходимо провести для постановки диагноза? Как могло произойти заражение? Меры профилактики заболевания.

Решение. При решении задач такого типа надо выявить ключевые признаки, по которым можно дифференцировать заболевание. В данной задаче для установления окончательного диагноза имеется ряд «подсказок»: а) у больного нарушен стул; б) в фекалиях обнаруживаются слизь, кровь, крупные простейшие; в) больной работает на свиноферме (как известно, свиньи являются резервуарами балантидия). Перечисленные существенные признаки позволяют заподозрить у больного балантидиаз. Однако в связи с отсутствием ряда существенных признаков (особенности морфологии паразита) необходимо провести дифференциальную диагностику с амебиазом.

Ответы. 1) Балантидиаз. 2) Провести повторное исследование мазков фекалий с целью обнаружения в цитоплазме простейшего ядра бобовидной формы. 3) Заражение могло произойти при несоблюдении правил личной гигиены после контакта со свиньями. 4) Профилактика балантидиаза: личная - личная гигиена, мыть овощи, фрукты, пить кипяченую воду; общественная - борьба с загрязнением среды фекалиями, соответствующая организация труда на свинофермах, выявление и лечение больных.

4. Нерафинированная задача – даны не все существенные дополнительно введены несущественные признаки.

Пример задачи. В акушерское отделение областной больницы поступила женщина 25 лет, которая проживает в одном из районов области. Женщина находилась на 34^ой неделе беременности. У нее начались преждевременные роды, которые закончились рождением мертвого ребенка с множественными врожденными уродствами. Женщина находилась в браке, семья благополучная, никто из родителей не имеет вредных привычек, наследственных заболеваний в семье не наблюдалось, за период беременности женщина не подвергалась действию каких-либо вредных факторов среды, в семье уже есть один здоровый ребенок 4 лет. Из опроса врач дополнительно выяснил, что семья живет в частном доме, есть домашние животные: кошка, собака, у ребенка – морская свинка. При гистологическом исследовании плаценты, плодных оболочек и ряда органов плода в клетках обнаружены скопления простейших с ярко-красным ядром и голубой цитоплазмой.

1) Какие простейшие обнаружены в тканях? 2) Напишите их русское и латинское название. 3) Как называется заболевание, вызываемое этими простейшими? 4) Какое исследование необходимо провести у женщины, чтобы выяснить причину выкидыша? 5) Перечислите способы заражения данным заболеванием. 6) Назовите стадию паразита, инвазионную для человека.

Решение. Отсутствие точного описания морфологии паразита не позволяет сразу однозначно поставить диагноз. Однако, путем ряда логических рассуждений, основанных на знании существенных признаков, можно диагносцировать токсоплазмоз: По существенным признакам, данным в условии задачи (скопление простейших в клетках), можно предположить два заболевания, вызываемые внутриклеточными паразитами: висцеральный лейшманиоз и токсоплазмоз. Материалом для исследования являются клетки плода, в связи с этим речь идет о трансплацентарной передаче возбудителя, что возможно только при врожденном токсоплазмозе. Дополнительные сведения о том, что в доме живет кошка, также дают возможность предположить токсоплазмоз, так как именно животные семейства кошачьих являются окончательными хозяевами токсоплазмы.

Ответ. 1) Токсоплазма. 2) ТипProtozoa, класс Sporozoa, отряд Coccidia, родToxoplasma, вид Toxoplasma gondii. 3) Токсоплазмоз. 4) Иммунологические реакции. 5) Пищевой, гемотрасфузионный, трансплацентарный, контактно-профессиональный (у гинекологов и работников мясокомбинатов) способы заражения. 6) Инвазионная стадия для человека - ооциста со спорозоитами.

5. Комплексные задачи – помимо предложенных выше четырех типов задач специально выделен пятый тип, который условно назвали «комплексные задачи». Нахождение правильного ответа на эти задачи предполагает свободное владение материалом из всех разделов медицинской паразитологии, поэтому они помещены в конце задачника. Решение задач такого типа не только будет способствовать формированию клинического мышления у студентов, но и поможет провизорам и практическим врачам систематизировать знания по паразитологии, так как в них включены и элементы тестового контроля.

Пример задачи. Назовите гельминтозы, при которых инвазионной стадией для человека являются: 1) адолескарий; 2) цистицерк; 3) плероцеркоид; 4) метацеркарий; 5)церкарий; 6) яйцо.

Ответ. 1) фасциолез; 2) тениоз, тениаринхоз; 3) дифиллоботриоз; 4)описторхоз, дикроцелиоз, парагонимоз; 5) шистозоматоз; 6) аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефаллез, эхинококкоз.