Предприятия (организации), жилого микрорайона

Город ____________________________________ «___» _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________________________________________________

(наименование предприятия (организации), микрорайона)

Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика _______________________________________

ф. и. о., должность

и представитель генерального подрядчика, ответственный за производство строительно-монтажных работ, ______________________________________________________________________________________

ф. и. о., должность

и представитель организации, эксплуатирующей объекты, расположенные вблизи производства строительно-монтажных работ _______________________________________________________________________

ф. и. о., должность

составили настоящий акт в нижеследующем.

Заказчик (предприятие) представляет участок (территорию), ограниченный координатами

______________________________________________________________________________________

(наименование осей, отметок и номер чертежей)

для производства на нем ________________________________________________________________

(наименование работ)

под руководством технического персонала представителя генерального подрядчика на следующий срок:

начало «___» _________________, окончание «___» _____________________

До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ.

Наименование мероприятия

Срок выполнения

Исполнитель

Представитель заказчика ____________________________

(подпись)

представитель организации,

эксплуатирующей объекты

вблизи производства

строительно-монтажных

работ _____________________________

(подпись)

Представитель генерального

подрядчика _____________________________

(подпись)

Примечание. При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта-допуска необходимо составить акт-допуск на новый срок.