Контактні методи променевої терапії

Зміст глави:

Структура відділення для контактної променевої терапії. Основні методи контактної променевої терапії: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний, радіохірургічний та метод лікування інкорпорованими радіо­нуклідами. Апарати. Форми закритих джерел випромінювання. Аплікаційний метод променевої терапії, показання. Внутрішньотканинна променева терапія, показання. Внутрішньопорожнинна променева терапія, показання. Методи променевої терапії непухлинних захворювань та злоякісних пухлин. Променева терапія раку шийки матки. Метод лікування інкорпорованими радіо­нуклідами. Лікування тиреотоксикозу, раку щитоподібної залози, її метастазів. Променеве лікування множинних метастазів у кістяк.

Структуру відділення контактної променевої терапії див. главу 3 „Типи радіологічний відділень”.

Контактні методи променевої терапії:

1. Внутрішньопорожнинний метод променевої терапії — використовують для лікування раку стравоходу, прямої кишки, матки, сечового міхура та ін. Джерело випромінювання максимально близько розташовують до пухлини. Безпосередній контакт джерела випромінювання з патологічним осередком дозволяє отримати високу поглинуту дозу в стінках порожнини при відносно малих дозах за її межами (див. мал. 7.2.). Методика внутрішньопорожнинної гамма-терапії передбачає використання шлангового апарата для внутрішньопорожнинної гама-терапії. З метою виключення безпосереднього контакту персоналу із закритими джерелами випромінювань використовують метод „Afterloading” (наступне введення). Для фіксованого розташування радіоактивних препаратів в порожнинах використовують ендостат (трубку). Спочатку в порожнину вводять ендостат і фіксують його в потрібному положенні без джерел випромінювань, приєднують ендостат до шланга апарата, після чого без участі персоналу з пульту управління шланговим терапевтичним апаратом (див. мал. 7.1.) включають механізм транспортування радіоактивних препаратів із сховища апарата в ендостат. Після закінчення сеансу радіоактивні препарати автоматично повертаються в сховище апарата.

Внутрішньпорожнинна гама-терапія показана при злоякісних пухлинах порожнини рота(альвеолярний рак, рак язика, піднебіння, рак губи, слизової оболонки щоки, ін.), стравоходу, шлунку, прямої кишки, піхви, шийки матки, матки.

Мал. 7.1. Схема шлангового апарата для внутрішньопорожнинної гама-терапії.

Мал. 7.2. Схема розташування лінійних гама-препаратів в резиновому двоканальному зонді при пухлинах стравоходу (а) та прямої кишки (б).

1 – балон з повітрям, який утворює відстань джерело-пухлина; 2 – радіоактивні препарати; 3 – пухлина.

2. Внутрішньотканинний метод променевої терапії:

Внутрішньотканинна гама-терапія. Радіоактивні гама-препарати (закриті чи відкриті джерела випромінювань) вводять безпосередньо в тканину пухлини. В пухлині створюється висока доза опромінення в той час, коли в оточуючих тканинах поглинається значно менша енергія випромінювання (див. мал. 7.5.). Для створення рівномірного дозного поля окремі радіоактивні препарати вводять в пухлину і навколо неї паралельними рядами через 1 – 1,2 см один від іншого у вигляді прямокутника чи інших фігур і залишають їх на 6 – 7 діб до досягнення СОД 60 – 70 Гр.

Закриті радіоактивні препарати можуть бути у формі голок, намистин, трубочок, шовного матеріалу з гранулами ⁶⁰Co та ін.(див. мал. 7.3., 7.4.).

Внутрішньотканинний метод променевої терапії використовують як самостійний метод та в комбінації з радикальним чи паліативним хірургічним втручанням при раку молочної залози, легень, язика та при лікуванні раку інших локалізацій.

Мал. 7.3. Схема радіоактивної голки. Мал. 7.4. Форми закритих радіоактивних препаратів (намистини, трубочки).

Внутрішньотканинна бета-терапія. Проводять з використанням відкритих РФП (колоїдних розчинів та зависі радіонуклідів ¹⁹⁸Au, силікату ⁹⁰Y, фосфату цирконію або фосфату хрому ³²Р). Використовучи спеціальні захисні інструменти в пухлину паралельними рядами на відстані 0,6 – 1,2 см одна від одної вводять голки шприців. Потім їх повільно видаляють вводячи в тканини РФП для підведення необхідної осередкової дози. Дози розраховують за математичними формулами. РФП всмоктується по лімфатичних шляхах у регіонарні лімфатичні вузли, де відбувається опромінення можливих метастатичних ракових клітин.

Мал. 7.5. Розташування радіоактивних голок (1) при внутрішньотканинному методі променевої терапії раку кореня язика.

3. Радіохірургічний метод лікування— розташування радіоактивних препаратів в ложе пухлини після її видалення під час оперативного втручання (див. мал. 7.6.). Після закінчення опромінення препарати видаляють.

Мал. 7.6. Розташування радіоактивних препаратів в ділянці видаленої ракової пухлини сечового міхура.

4. Аплікаційний метод променевої терапії — радіологічна процедура, при якій радіоактивні препарати розташовують на поверхні ураженої ділянки тіла хворого. Використовують при поверхнево розташованих злоякісних пухлинах в ранніх стадіях їх розвитку (рак шкіри, слизової оболонки рота, нижньої губи). Для зручності радіоактивні бета- чи гама-випромінюючі джерела вміщують у товщу попередньо виготовленого пластмасового зліпка у формі опромінюваної ділянки. Джерела в зліпку розташовують таким чином, щоб домогтися рівномірного опромінення пухлини. Найчастіше з цією метою радіоактивні препарати розташовують в одній площині у вигляді прямокутника чи багатокутника. Зліпок фіксують в ділянці патологічного осередка (див. мал. 7.7.). Опромінення здійснюють щодня по 4 – 6 годин в залежності від потужності поглинутої тканинами дози.

Мал. 7.7. Аплікаційний метод променевої терапії. Зліпок з радіоактивними препаратами для лікування раку слизової оболонки щоки.

5. Близькофокусна рентгенотерапія (див. розділ 6).

6. Метод вибіркового накопичення РФП — хворому вводять в/в або дають per os туморотропний РФП, який вибірково накопичується в пухлині і руйнує її.

Лікування тиреотоксикозу.

Для лікування тиреотоксикозу використовують метод вибіркового накопичення ¹³¹І.

Показання до лікування радіоактивним йодом: основним і найбільш значним показанням для лікування вважають такі форми тиреотоксикозу, при яких хірургічне лікування ризиковане. Переважно лікування йодом проводять хворим похилого віку, коли операція небажана через супутні хвороби (коронарокардіосклероз, інфаркт міокарда в минулому, діабет, туберкульоз легень, виражений геморагічний синдром та інші захворювання.

Протипоказання для проведення лікування радіоактивним йодом: вагітність і період лактації, хворі дитячого і підліткового віку, вузловий зоб (під впливом випромінювання можлива малігнізація щитоподібної залази).

Маса щитоподібної залози в нормі 25-30 г. При дифузному зобі другого ступеню маса 50-60 г, третього 80-90 г, четвертого – 120-140 г. Для лікування дифузного токсичного зобу використовується¹³¹І. При його розпаді виникає бета- і гамма-випромінювання.

Основну частину спектру випромінювання ¹³¹І складає бета-випромінювання з енергією часточок 0,612 МеВ і довжиною пробігу 2,2 мм; значно меншу частину спектру складає гама-випромінювання з енергією гама-квантів до 0,367 МеВ, які мають значно більшу проникаючу здатність.

Розрахунок терапевтичної активності ¹³¹І. Хворим тиреотоксикозом середньої тяжкості дають випити 2,5 – 3 МБк ¹³¹І на 1 г тканини щитоподібної залози, хворим з тяжкою формою тиреотоксикозу — до 3,5 МБк на 1 г тканини щитоподібної залози. Початкова активність при всіх ступенях тяжкості захворювання не повинна перевищувати 150 – 300 кБк.

Для досягнення лікувального ефекту велике значення має методика введення. У хворих з тиреотоксикозом середнього ступеня тяжкості можна обмежитись разовим введенням всієї розрахованої активності йоду.

Тяжкі хворі потребують роздрібного прийому ¹³¹І: разова активність 75-110 МБк, а через 5-7 днів повторюють введення в організм наступної дози. Існує і друга методика роздрібного введення в організм ¹³¹І: 35-70 МБк з інтервалом один місяць, сумарна активність 220 МБк.

Променева терапія раку щитоподібної залози.

Класифікація раку щитоподібної залози по системі TNM:

Т₀ — пухлина не визначається;

Т_is — карцинома in situ;

Т₁ — поодинокий вузол в одній частці без обмеження рухливості;

Т₂ — множинні вузли в одній частці з деформацією чи без деформації залози, без обмеження рухливості;

Т₃ — пухлина вражає обидві частки з деформацією чи без деформації залози, без обмеження рухливості;

Т₄ —пухлина розповсюджується за межі капсули залози.

N₀ — відсутні ознаки ураження регіонарних лімфовузлів;

N_1-3 — визначається метастазування в регіонарні лімфатичні вузли з однієї або з обох сторін, рухливі чи нерухливі.

М₀ — віддалені метастази не визначаються;

М₁ — наявні віддалені метастази.

Гістологічні форми раку щитоподібної залози: фолікулярний, папілярний, плоскоклітинний, недиференційований, медулярний.