Разбор клинических случаев

1. Больная Ф., 87 лет. Вызов бригады СМП обусловлен выраженной одыш­кой, удушьем и болью в груди. Около 12 ч ночи проснулась от интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в плечи, под лопатки, локти обеих рук и эпигастрий. Боли сопровождались обильным потоотделением, одышкой, быстро переросшей в удушье и вынудившей больную сидеть. Линейная бригада СМП, прибывшая в 4 ч 13 мин, зафиксировала АД 160/80 мм рт. ст., зарегистрировала ЭКГ.

Диагноз: острый инфаркт миокарда. Отек легких.

Лечение: 2 мл 2% р-ра промедола подкожно, 10 мл панангина в/в, 1 мл 0,03% р-ра коргликона в/в, 40 мг лазикса в/в. Больная госпита­лизирована в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: положение ортопноэ, клокочущее дыхание, частота дыханий 26 в минуту, кашель с отделением пенистой мокроты. Шейные вены не набухшие. Общая бледность, цианоз губ, обильный пот. Над легкими обилие крупнопузыр­чатых хрипов. ЧСС 120 в минуту. АД 170/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. На ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка; острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка (патологический зубец Q при сохраненном зубце R и куполооб­разный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным зубцом Т в отведени­ях II, III, aVF).

Анамнез: страдает артериальной гипертензией в течение 20 лет с привыч­ным уровнем АД 150-160/80-90 мм рт. ст.; 7 мес назад перенесла мозговой ин­сульт с правосторонним гемипарезом и почти полным восстановлением.

В стационаре проведено лечение: увлажненный кислород с парами этилового спирта через носовые канюли; 1 мл 1% р-ра морфина внутривенно дробно в течение 40 мин; лазикс 80 мг в/в болюсно; внутривенная инфузия изокета в возрастающей дозе до снижения АД до 130/60 мм рт. ст. и редуцирования клинической картины отека легких (100 мкг/мин); гепаринотерапия; ацетилсалициловая кислота 250 мг (разжевать). В связи с двумя относительными противопоказаниями: инсультом в отдаленном анамнезе и тахикардией более 110 в минуту решено воздержаться от тромболитической терапии. Состояние больной улучшилось: в течение 40 мин прекратились кашель и отделение пенистой мокроты, частота дыханий уменьшилась до 22 в минуту, мелкопузырчатые хрипы локализовались ниже углов лопаток; ЧСС уменьшилась до 110 в минуту, больная уснула.

Ошибки при купировании отека легких на догоспитальном этапе:

· введение препаратов не внутривенно (промедол подкожно) не позволяет добиться эффективной концентрации и своевременного эффекта;

· из имеющихся наркотических анальгетиков выбран один из наименее эффективных и отнюдь не более безопасный препарат — промедол вместо эталонного средства — морфина;

· доза лазикса (40 мг) не позволяет рассчитывать на достаточный эффект;

· использован коргликон, не показанный при ОСН;

· введен не показанный панангин;

· нитраты не назначались даже сублингвально;

· не проводилось никакого лечения инфаркта миокарда.

2 .Больной Г., 42 лет. Вызов бригады СМП обусловлен выраженной одыш­кой, удушьем, развившимися впервые в жизни. Линейная бригада СМП зафиксировала повыше­ние АД до 210/120 мм рт. ст.

Диагноз: гипертонический криз. Отек легких.

Лечение: 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в, 80 мг лазикса в/в. Больной госпитализирован в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: положение активное. Общая бледность, незначительный цианоз губ. Кожа физиологической влажности. Частота дыханий 18-20 в минуту, над нижними отделами легких, больше справа, умеренное количество мелкопузырчатых хрипов. Сердце не увеличено, тоны приглушены; выслушивается третий тон над верхушкой, хрипов нет. ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Признаков застоя в большом круге кровообращения нет.

Анамнез: указаний на сердечно-сосудистое заболевание нет. Повышение АД отмечено впервые. На ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, острая фаза крупноочагового передне-перегородочного и верхушечного инфаркта миокарда (небольшой зубец Q и купо­лообразный подъем сегмента ST, переходящий в отрицательный зубец Т, умень­шение вольтажа зубца R в отведениях V_2-4).

Лечение: увлажненный кислород через носовые канюли; внутривенная инфузия изокета в возрастающей дозе под контролем АД (50 мкг/мин); гепаринотерапия; ацетилсалициловая кислота 250 мг (разжевать). Изменения ЭКГ свидетельствовали о закономерной динамике инфаркта мио­карда, поэтому от тромболитической терапии решено воздержаться.

В последующем сформировался трансмуральный рубец в передней стенке ле­вого желудочка с обширной зоной акинезии по данным эхокардиографии.

Данный пример демонстрирует ошибки, основанные на типич­ном заблуждении о том, что отек легких может развиться на фоне гипертонического криза при нескомпрометированном миокарде. Врач СМП, расценив состояние как «гипертонический отек легких», не зарегистрировал ЭКГ и провел лишь симптоматичес­кую терапию. В связи с потерей времени была упущена возмож­ность проведения тромболизиса, а прочая терапия, направленная на ограничение зоны некроза, начата с большим опозданием. В результате у молодого мужчины сформировалось обширное рубцовое поле левого желудочка.

3. Больной Е., 64 лет. Вызов бригады СМП обусловлен интенсивными боля­ми в груди, появившимися с вечера и сопровождавшимися обильным холодным потом. Линейная бригада СМП зафиксировала АД 85/70 мм рт. ст., зарегистрировала ЭКГ.

Диагноз: острый инфаркт миокарда.

Лечение: 2 мл 2% р-ра промедола под­кожно, 2 мл 50% р-ра анальгина и 2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в, 90 мг преднизолона в/в, 400 мл реополиглюкина со 125 мг гидрокортизона в/в капельно. Больной госпитализирован в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: состояние крайне тяжелое. Больной вял, заторможен. Жалу­ется на загрудинные боли. Общая бледность, диффузный цианоз, «мраморный рисунок» кожи. Кожа холодная, липкий пот. Мочевой пузырь пуст. Частота дыха­ний 22 в минуту, в легких хрипов нет. Тоны сердца едва прослушиваются, ЧСС 100 в минуту, АД аускультативно не определяется, по пульсу систолическое 65 мм рт. ст.

Анамнез: указания на многолетнюю артериальную гипертензию. На ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, при­знаки гипертрофии левого желудочка; острая фаза распространенного крупнооча­гового переднеперегородочного, верхушечного и бокового инфаркта миокарда (не­большой зубец Q и куполообразный подъем сегмента ST, переходящий в отрицательный зубец Т, уменьшение вольтажа зубца R в отведениях V_2-5). Во вре­мя регистрации ЭКГ синусовый ритм сменился идиовентрикулярным с частотой 25 в минуту, быстро перешедшим в асистолию. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

Ошибки оказания помощи на догоспитальном этапе:

· подкожное введение наркотичес­кого анальгетика. При шоке недопустимо использовать пути введения иные, чем внутривенный;

· выбран неоптимальный препарат из группы наркотических анальгетиков;

· использование ненаркотического анальгетика анальгина при лю­бом проявлении коронарной болезни бессмысленно, а «потенци­рование» анальгетического эффекта нейролептиком дроперидолом небезопасно, особенно в условиях некорригированного шока;

· медленная инфузия жидкостей при кардиогенном шоке не дает необходимого гемодинамического эффекта и, соответственно, не выполняет своего предназначения;

· рутинно применяемые при кардиогенном шоке глюкокортикостероиды не только не улучшают, но даже ухудшают прогноз.

В результате допущенных ошибок больного госпитализировали с некупированным болевым синдромом и усугублявшимися нару­шениями гемодинамики.

Часто задаваемые вопросы и ответы на них

Что обозначает слово «недостаточность»?

В течение некоторого времени из-за болезни сердце было вынуждено работать с повышенным напряжением, что впоследствии привело к его «истощению». Лечение направлено на то, чтобы разгрузить сердце и помочь ему работать. Для этого пациент соблюдает постельный режим, дышит кислородом и получает необходимые лекарства.

Каковы признаки улучшения состояния?

Пульс и артериальное давление вернутся в норму, уменьшится одышка. Увеличится мочеотделение, что позволит избавиться от избыточного количества жидкости в организме, в первую очередь в легких.

Как мы можем помочь?

Больной нуждается в полном покое, так что для начала нужно свести к минимуму количество посетителей. Кроме того, нужно подбодрить его, убедить в необходимости следовать назначениям врача, оставаться в полусидячем положении, дышать кислородом. Следует учесть, что в течение какого-то времени питьевой режим пациента будет строго ограничен.

Какая диета рекомендуется сразу после выписки?

Следует воздерживаться от соленого, более того, соли не должно быть даже на обеденном столе. В первую очередь следует избегать таких соленых продуктов, как сыр, чипсы, колбасы, сосиски и т.п. На объем выпитого обычно не накладывается строгих ограничений, но только до тех пор, пока не появятся признаки выраженной задержки жидкости в организме.

Как контролировать вес тела?

Если у пациента ожирение, то реальной задачей может быть снижение веса приблизительно на 1 кг в неделю. Вообще, регулярное взвешивание – довольно ценная процедура, т.к. набор веса может свидетельствовать о задержке в организме жидкости (т.е. о развитии декомпенсации).

Есть надо часто и маленькими порциями (при кахексии требуется увеличить суточный калораж питания за счет добавок). Имеет смысл дополнить рацион водорастворимыми витаминными препаратами (витамины В и С). Допустимо употребление алкогольных напитков в умеренных количествах, за исключением случаев алкогольной кардиомиопатии.

Можно ли курить?

Курение должно быть немедленно прекращено.

Допустимы ли физические тренировки?

Рекомендуются регулярные неутомляющие упражнения. Увеличению выносливости способствует постепенно нарастающая интенсивность тренировок. Лучше, если курс физической реабилитации будет проводиться под контролем инструктора лечебной физкультуры.

Нарушения сердечного ритма
и проводимости