Факторы, влияющие на концентрацию белков плазмы крови

Таблица 67

Физиологические факторы
Возраст	Недоношенные 36-60 г/л Новорожденные 46-70 г/л Дети 50-75 г/л Взрослые 64-83 г/л
Пол	Мужские и женские половые гормоны влияют на концентрацию многих белков: а-фетопротеин, ферритин, IgM
Лекарства	Влияние оказывают оральные контрацептивы, тестостерон, фенотиазины, эстрогены
Физическая нагрузка	Активная физическая работа повышает белок до 10%
Генетические факторы	Имеют значение фенотипы, связанные с расовыми различиями, наследственный дефицит отдельных белков
Питание	Влияет на комплемент, преальбумин, ретинолсвязывающий белок
Беременность	Влияет на транспортные белки, существенно меняет а-фетопротеин
Сон	Продолжительный сон может менять концентрацию белков
Окружающая среда	У жителей тропиков уровень иммуноглобулинов выше, чем в зоне с холодным климатом
Патологические факторы
Потери	Патологические потери через поврежденный орган, например при нефротическом синдроме, клубочковой и канальцевой протеинурии, потери через кишечник
Синтез	Синтез белков плазмы нарушается при заболеваниях печени и почек, возможна фенотипическая недостаточность
Изменение объема цирку­лирующей крови	Происходит в результате гипер-, гипогидратации или перераспределения между водными пространствами организма
Катаболизм	Усиливается при воспалении
Скорость утилизации	Меняется при воспалении, заболеваниях почек
Компенсаторные механизмы	Возрастает количество высокомолекулярных белков при нефротическом синдроме

при их патологии или в результате нарушения синтеза при хроническом циррозе печени, и от­носительной гипопротеинемией, например в ре­зультате избыточной инфузионной терапии или значительно уменьшенном количестве мочи (оли-гурия, анурия).

Как правило, основной причиной гипопроте-инемии является гипоальбуминемия. Недоста­точный синтез альбумина в печени может быть связан с уменьшенным поступлением аминокис­лот или с повреждением гепатоцитов. Наруше­ние всасывания в кишечнике (синдром мальаб-сорбции) может быть результатом бактериаль­ной или паразитарной (лямблиоз) инфекции, муковисцидоза, колита, дисахаридазной недоста­точности, энтеропатии с потерей белков или дем­пинг-синдрома. Поражение гепатоцитов может

иметь место при циррозе, токсикозе, атрофии, метастазировании или первичном раке печени. Потеря белка возникает при:

- нефротическом синдроме при гломерулонеф-
рите (80%), диабете, системной красной волчан­
ке и других аутоиммунных заболеваниях, ами-
лоидозе, тромбозе почечных вен;

- энтеропатии в результате заболеваний же­
лудка или кишечника, колита, полипов, цирку-
ляторной недостаточности;

- поражениях кожи: ожоги, дерматоз;

- экссудатах и транссудатах: перитонит, плев­
рит, асцит;

- коагулопатии;

- усиленном катаболизме: сепсис, лихорадки,
множественные поражения, злокачественные
опухоли.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Таблица 69 Клинико-диагностическое значение изменения содержания альбумина плазмы крови

Функция	Концентрация
Норма	Повышенная	Сниженная
Связывание и транспорт катионов (Cu2+,Zn2f,Ca2+), малых и больших анионов, билирубина, жирных кислот, витамина С, лекарств, гормонов щитовидной железы Нормализация онкотического (коллоидно-осмотического) давления Резерв белка (аминокислот)	37-53 г/л	Острое обезвоживание Прием анаболических стероидов	Пониженный синтез:цирроз печени, недоедание, синдром мальабсорбции, анальбуминемия Повышенный катаболизм: травма, инфекция, сепсис, лихорадка, опухоли, гипоксия, синдром Кушинга, гипертиреоз,гиперкортицизм Аномальные потери:шок, кровотече­ние, энтероколиты, нефротический синдром Патологическое распределение:после операционного вмешательства, при ожогах, токсикозе, асците, плеврите

Для прогноза: неблагоприятна пониженная концентрация, в то время как повышение ее указывает на выздоровление.

инфузиях, либо связана с дегидратацией. При некоторых патологических состояниях отмеча­ется повышенный синтез альбумина, однако это, как правило, не приводит к гиперальбуминемии.

Белки острой фазы

В ответ на повреждение при физической трав­ме, ожогах, хирургических операциях, инфек­циях и т.д. в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций (см. так­же гл. 3 и 9). Комплекс местных и системных изменений, возникающих непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления (схема 28).

Важнейший аспект острой фазы - радикаль­ное изменение биосинтеза белков в печени. По­нятие «белки острой фазы» объединяет до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвую­щих в воспалительном ответе на повреждение. Концентрация белков острой фазы существенно зависит от стадии, течения заболевания и мас­сивности повреждения, что определяет ценность этих тестов для диагностики.

Регуляция и контроль синтеза белков ост­рой фазы. Развитие острой фазы воспалитель­ного ответа инициируется и регулируется рядом медиаторов: цитокинами, анафилоксинами, фак­торами роста и глюкокортикоидами. Некоторые из них выделяются непосредственно в очаге вос­паления активированными макрофагами, лим-

фоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказывать как местное, так и общее воз­действие.

Цитокины обеспечивают своего рода комму­никационную сеть. Регуляция синтеза белков острой фазы - сложный многофакторный меха­низм, отдельный для каждого белка. Каждый из цитокинов выполняет уникальную независи­мую функцию. В общих чертах можно предста­вить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортико-иды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов.

Как правило, концентрация белков острой фазы меняется в течение первых 24-48 ч. Клас­сически острая фаза длится несколько дней (см. схему 28), что указывает на защитную, гомеос-татическую природу этого важного ответа. Од­нако цикл может быть пролонгирован при про­должении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуля­ции. При нарушении механизмов регуляции ос­трой фазы повреждение тканей может продол­жаться и привести к развитию последующих ос­ложнений, например сердечно-сосудистых забо­леваний, болезней накопления, аутоиммунных заболеваний и коллагенозов.

Характеристика и классификация белков острой фазы. Особенностью большинства бел­ков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Реакции острой фазы воспаления

Схема 28

Повреждающие факторы: хирургическое вмешательство ожог травма

бактериальная инфекция рост и развитие опухоли химические агенты другие

Местная реакция:

• изменение просвета кровеносных сосудов

• агрегация тромбоцитов и тромбообразование

• активация нейтрофилов и макрофагов

• освобождение протеаз и других лизосомальных
ферментов

• образование кининов.простагландинов и других медиаторов

Общая реакция:

• боль

• ^температуры

• лекоцитоз

• >^Fe²⁺ и Zn^⁺ в сыворотке

• т*секреции гормонов

• ф синтеза белков острой фазы

Острая фаза воспаления

Повреждение и некроз клеток

Репаративные процессы

активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей, как СОЭ, подсчет количества лей­коцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы. В свя­зи с этим наиболее эффективно использовать тесты на белки острой фазы для мониторинга течения заболеваний, контроля лечения. В то же время диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. Концентрация разных белков в условиях повреждения и воспаления варьирует в широких пределах (рис. 129).

К «главным» белкам острой фазы у человека относят С-реактивный белок (СРВ) и амилоид­ный А белок сыворотки крови. Уровень этих белков возрастает при повреждении очень быст­ро (в первые 6-8 ч) и значительно (в 20-100 раз, в отдельных случаях в 1000 раз).

Вторую группу составляют белки, концент­рация которых может увеличиваться существен­но (в 2-5 раз). Тесты на ос j-антитрипсин, о^-кис-лый гликопротеин (орозомукоид), гаптоглобин, фибриноген имеют очевидную информативность при многих заболеваниях.

Индивидуальной оценки требует интерпрета­ция результатов измерения концентрации церу-лоплазмина, СЗ- и С4-компонента комплемента, уровень которых увеличивается на 20-60% от исходного и в ряде случаев не превышает диа-

пазона вариаций нормальных концентраций этих белков в плазме крови здорового человека.

К так называемым нейтральным реактантам острой фазы относятся белки, концентрация ко­торых может оставаться в пределах нормальных значений, однако они принимают участие в ре­акциях острой фазы воспаления. Это а₂-макро-глобулин, гемопексин, амилоидный Р белок сы­воротки крови, иммуноглобулины.

Содержание «негативных» реактантов острой фазы может снижаться на 30-60%. Наиболее диагностически значимыми из этой группы бел­ков являются альбумин, трансферрин, anoAl-липопротеин, преальбумин. Уменьшение концен­трации отдельных белков в острой фазе воспале­ния может быть обусловлено снижением синте­за, увеличением потребления, изменением их распределения в организме.

При острых воспалительных заболеваниях, сепсисе самым чувствительным и самым быст­рым маркером повреждения является С-реактив­ный белок. Для определения и наблюдения за течением хронических процессов желательно следить за изменением концентрации сразу не­скольких более медленно реагирующих белков -о^-кислого гликопротеина, оуантитрипсина. Ис­пользование только одного из маркеров воспа­ления рискованно, так как у разных больных возможен дисгармоничный острофазный ответ.

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Оценка стадии реакции острой фазы

Таблица 70

Стадия	сц- кислый гликопротеин	о^-антитрипсин	СРБ
Реакция острой фазы	Т	Т	t
Повышенный уровень кортикостероидов	t		=
Повышенный уровень эстрогенов	=	t	=
Начало реакции острой фазы	=	=	t
Стихание реакции острой фазы	t	t

В частности, в начальной стадии острого воспа­ления характерно снижение содержания белков, обладающих антипротеазной активностью (оц-антитрипсин, с^-антихимотрипсин, а₂-макро-глобулин), что связано с высоким их потребле­нием. В последующем отмечается повышение их концентраций, связанное с увеличением синте­за этих белков. Снижение уровней ингибиторов протеиназ при септическом шоке или остром пан­креатите является плохим прогностическим при­знаком. Повышенное потребление гаптоглобина, СЗ-компонента комплемента, фибриногена может указывать на наличие сопутствующего патоло­гического процесса, помимо воспаления.