Консультативний висновок спеціаліста

1. Головному лікарю________________________________________

__________________________________________________________

(назва лікувального закладу, звідки був направлений хворий)

Хворий____________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

__________________________________________Вік __________р.

Проконсультований лікарем_________________________________
(спеціальність, прізвище, ім’я, по батькові)

відділення_________________________________________________
(вказати якого)

4. Результати лабораторного дослідження
__________________________________________________________
5. Результати функціонального, рентгенологічного та інших спеціальних досліджень:
____________________________________________________________________________________________________________________
6. ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА (встановлений діагноз)
__________________________________________________________

7. Рекомендації __________________________________________________________

“____” ___________20___р.

Лікар-консультант __________________________ (підпис)

Зав. поліклінікою або стаціонарним відділенням ________

(підпис)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення „ ______ „ _______________________ 20 ____ року. (дата заповнення повідомлення) Повідомлення направлено до ____________________________________________ (найменування закладу охорони здоров’я) 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _____________________________________ 2. Дата народження             3. Стать: чол – 1, жіноча – 2   (число, місяць, рік) 4. Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _________________, область _______________________, район _________________________________, населений пункт _______________________________________________________, вулиця ________________________, будинок № ___, кв. № ________ 5. Мешкає у: місті – 1, селі 2   6. Телефон ___________________________________________________ 7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса ________________________________________________ 8. Діагноз   шифр за МКХ-10           (вписати) 9. Дати: захворювання             (число, місяць, рік) первинного звернення             (число, місяць, рік) встановлення діагнозу             (число, місяць, рік) подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навч. закладу (число, місяць, рік) госпіталізації             (число, місяць, рік) 10. Місце госпіталізації_________________________________________________ (найменування лікувального закладу) 11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2, інші – 3 (вписати)       ⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒ Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 1176 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы! studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.007 с)...