В И П И С К А

із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (підкреслити) В_____________________________________________________ (найменування і адреса закладу, куди направляється виписка)

1. Прізвище, ім’я по батькові хворого

______________________________________________________

(число, місяць, рік)

2. Дата народження

3. Домашня адреса ______________________________________________________

4. Місце роботи і рід занять ______________________________________________________

(число, місяць, рік)

______________________________________________________

(число, місяць, рік)

5. Дати: а) в амбулаторії: захворювання _________

направлення в стаціонар _______________________

(число, місяць, рік)

б) в стаціонарі: надходження __________________

(число, місяць, рік)

виписки або смерті (підкреслити)_______________

6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення): ____________________________________________________

_____________________________________________________

7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування стан при направленні, при виписці __________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Лікувальні і трудові рекомендації: ____________________________________________________________________________________________________________

“_______” _____________________ 20__ р.

Лікуючий лікар _____________________ (підпис)

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3

1. П.І.Б. померлого_____________________________________________________ 2. Рік народження__________ 3. Дата смерті_______(число, місяць, рік) 4. Домашня адреса______________________________________­­­­­­_______ (місто, вулиця, будинок, квартира) 5. Група інвалідності____6.Категорія_____7. Втрата проф працездат. (%)____ 8. Направлення_________________________________________________ (відділення Фонду, підприємство, суд) 9. Діагноз при житті_____________________________________________ (профзахворювання, отруєння, трудове каліцтво) 10. Патологоанатомічний діагноз_________________________________ ______________________________________________________________ 11. Основний діагноз Акта судово-медичного дослідження____________ ______________________________________________________________ 12. Код МСЕК____________ 13. Комісія________________________________ (вид, профіль МСЕК) 14. Дата розгляду________________ (число, місяць, рік) 15. Експертне рішення__________________________________________ (зв‘язок встановлено, зв‘язок не встановлено) 16. Діагноз МСЕК_________________________________ Голова МСЕК____________________________________________________

Код форми за ЗКУД                               Код установи за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України   ________________________ найменування закладу

1. Медична документація форма № 028/о

2. Затверджена наказом

29.12.2000 р. № 36