Лечение гемолитической болезни новорожденного

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач:

- лечение анемии;

- выведение из организма непрямого билирубина;

- выведение из организма анти-Rh-антител.

Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия, инфузионная терапия, препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин, фенобарбитал, зиксорин, заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее время – наиболее широко используемый метод лечения ГБН. Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным при уровне – 171 мкмоль/л и более.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано с фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом; конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры; структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, циклобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа. Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипобилирубинемического эффекта. Длительность фототерапии – 72-96 часов, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны

В меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-15 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 часа жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время и приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислой магнезии. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохола, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, зиксорин, назначенные после рождения, способствуют активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость заменного переливания крови (ЗПК) при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина. Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемии, представленные на рис. 2 и в табл. 12. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т.е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).

Техника заменного переливания крови. При Rh-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка: Rh-отрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билирубинемии более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК – 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови.

Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая крови должна быть подогретой до 35-37 °C. Перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое. Начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребенка. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выводят). Операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 часов. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, а через 1-2 часа – определение уровня глюкозы в крови.

Таблица 12

Максимальные уровни билирубина в сыворотке крови (мкмоль/л),

являющиеся показанием к ЗПК в США *

Масса тела при рождении, г	Осложнения отсутствуют	Осложнения или сопутствующая патология**
Менее 1250
1250-1499
1500-1999
2000-2499
2500 и более

* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.

** Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, постнатальную гипоксию и ацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.