Диагностика. Анамнез.Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего

Анамнез. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Осмотр. При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП.

О пределение группы крови и скрининг на АТ (непрямая реакция Кумбса), способные вызвать ГБП. Следует определить группу крови и Rh-принадлежность у мужа (полового партнера), а также по возможности его генотип (гетеро-, гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка – Rh(+). Если беременная сенсибилизирована к другим АГ (не Rh-АГ), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации.

Определение титра сывороточных АТ у матери. При титре < 1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре АТ возрастает. Критические уровни титра АТ по другим системам эритроцитарных АГ не так четко определены.

После 16-18 недель беременности титр АТ следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр АТ.

Ультразвуковое исследование позволяет точно диагностировать степень поражения плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

- утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП;

- многоводие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно. Сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

- гидроперикард – один из самых ранних признаков ГБП;

- увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП. При отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

- обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

- гепатоспленомегалия вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза (один из наиболее ранних признаков ГБП);

- отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода.

У беременных с титром АТ (1:4, 1:8) бывает достаточным проведения повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока). У беременных с более высоким титром АТ и сенсибилизированных при предыдущей беременности наблюдение за состоянием плода заключается в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод.

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду. В 1961 г. Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода.

Амниотическую жидкость, полученную путем амниоцентеза, исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм (DOD₄₅₀ – изменение оптической плотности – optical density – на волне длиной 450 нм), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley (рис. 1). Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности.

Рис. 1. Модифицированная диаграмма Лили (Liley)

Исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе, дает более точную информацию о состоянии плода. Это позволяет, в частности, определить Rh принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется.

Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью – определение Rh (D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.