Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, исполнитель медицинских услуг.
СТРАХОВЩИК — страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.
СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое
(учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам
со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи
вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо
тающего населения является местная администрация, сред
ства выделяются из государственного бюджета соответствую
щего уровня.
ЗАСТРАХОВАННЫЕ — лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами медицинского страхования.
ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - медицинское учреждение (предприятие), самостоятельно практикующие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание застрахованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.
Организатором медицинского страхования является страховая организация.
Страховая организация:
1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;
2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;
3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает оказанные ими услуги;
4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;
5) устанавливает страховые тарифы.
Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицинских услуг застрахованным и прямой доход страховой организации.
В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.
Некоммерческие — используют доход для финансирования деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бумаги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвращение всех средств страховой организации в случае необходимости.
Коммерческие — более свободны в своих операциях, могут осуществлять прямую капитализацию своих доходов всеми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.
АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно — подписка) — система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,
условий и образа жизни страхуемого проводится по медицинской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогнозируется потребность и стоимость его медицинского обслуживания с учетом его индивидуальных особенностей.
ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответственность за соответствующую часть дохода менее крупной компании.
К основным видам медицинского страхования относятся:
- Обязательное медицинское страхование — ОМС;
- Добровольное медицинское страхование — ДМС.
ОМС является частью социального страхования, гарантирующее населению страны социальную защиту в виде определенного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-
ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими организациями и контролируется государством.
Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гарантированный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчинение основным целям системы здравоохранения.
Медицинская помощь оказывается застрахованным в соответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ. На основе базовой программы РФ в регионах разрабатывается и утверждается территориальная программа ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а также органом управления здравоохранением.
В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилактике заболеваний; 2) стационарная помощь.
Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан.
ДМС — может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть индивидуальным и групповым, оно осуществляется различными, часто коммерческими страховыми компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по дифференцированным тарифам, с использованием возрастного страхования (как правило, по более высоким тарифам;.
Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добровольною страхования могут быть использованы страховщиком в коммерческих целях.
В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с общественной системы здравоохранения, обеспечивает высококачественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дорогими, чем их полная частная оплата. Часть средств в соответствии с условием договора может быть возвращена стра-
хователям или застрахованным в качестве премии за здоровый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает: 1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмешательств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекарственными средствами за счет страховых фондов); 3) стоматологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчастных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной нетрудоспособности; 8) страхование на случай стойкой нетрудоспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.
Перечисленные виды страхования могут быть использованы наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.
Система медицинского страхования предоставляет гражданам право на:
1. ОМС и ДМС.
2. Свободный выбор медицинской страховой организации.
3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.
4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.
5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.
6. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине
ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.
7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.
Таблица 1
Дата публикования: 2014-12-10; Прочитано: 363 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!