Исходы и осложнения

Последствия повреждений кровеносных сосудов (пульсирующие гематомы, аневризмы, артерио-венозные свищи) составляют от 7,3% до 9% всех ранений крупных сосудов военного времени и являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. При этом целесообразность реконструкции поврежденных сосудов в настоящее время не вызывает сомнений. Вместе с тем, в решении вопроса об оптимальных сроках восстановительных операций до последнего нет единого мнения. Большинство авторов рекомендует производить оперативное вмешательство либо в 1-2 сутки после образования пульсирующей гематомы (до развития воспалительной реакции тканей в зоне поражения) либо через 2-4 месяца (после стихания воспалительных изменений) (Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, 1970; А.В.Покровский, 1979). Однако современные возможности ангиохирургической техники, широкое использование методов протезирования (в первую очередь аутовенозного), позволяют при реконструкции поврежденных магистралей конечностей накладывать анастомозы в пределах здоровых тканей, вне зоны поражения, и, следовательно, выполнять такие операции независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

По данным М.И.Лыткина и В.П.Коломиеца (1973) послеоперационные осложнения наблюдались у 51,6%, а по сообщению Нгуен Хань Зы (1985) у 9,2% больных. Наиболее часто встречаются осложнения — развитие тромбоза, возникновение кровотечения, появление ишемической гангрены конечности, возникновение инфекционных осложнений и явления острой почечной недостаточности. Основой профилактики послеоперационных осложнений является правильная хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений сосудов. Поэтому, не только операция, но и качество лечения больных в послеоперационном периоде имеет решающее значение для благоприятного исхода. С целью профилактики или ликвидации уже развившегося спазма поврежденного сосуда необходимо проводить субадвентициальное введение 0,5% раствора новокаина во время операции. В послеоперационном периоде с той же целью целесообразны новокаиновые блокады поперечного сечения, применение спазмолитических средств. При значительном повреждении мягких тканей в новокаин следует добавить антибиотики. Проведение антикоагулянтной терапии необходимо начинать во время операции и продолжать в послеоперационном периоде. Начинать антикоагулянтную терапию необходимо с антикоагулянтов прямого действия, переходя с 3-4 дня после операции на антикоагулянты непрямого действия. За время сосудистой операции расходуется не более 5000-10000 ЕД гепарина. В послеоперационном периоде, в зависимости от данных лабораторных исследований и вида травмы, назначают до 15000-30000 ЕД гепарина в сутки, снижая свертываемость крови в 2-2,5 раза по сравнению с нормой. После сосудистых операций необходимо избегать наложения гипсовых повязок, которые сдавливают конечность и ухудшают кровоток.

Применение сосудистого шва во время войны в Корее позволило снизить число ампутаций с 51,4% до 13% (C.W.Hugheo, 1958, 1959). В период Вьетнамской войны американцы наблюдали гангрену при операциях подкрыльцовой артерии в 4,5%, бедренной — в 18% и подколенной артерии в 30%. По данным Хан Ака и сотр. (1982) гангрена конечности в послеоперационном периоде выявлена в 6,5% случаев. Основной причиной развития гангрены в послеоперационном периоде являлся тромбоз артерии или повреждение вены, проходимость которой тоже необходимо восстановить.

Среди причин смерти раненых с повреждениями сосудов следует выделить тромбоэмболию легочных артерий, интоксикацию в результате острой почечной недостаточности или сочетанные ранения жизненно важных органов. Главные принципы лечения ранений конечностей на этапах медицинской эвакуации, выработанные в годы Великой Отечественной войны и локальных войн, в основном сохраняют свое значение. Правильное оказание первой помощи при повреждениях магистральных сосудов конечности и своевременно проводимая восстановительная операция на артериях и венах обеспечивает адекватный кровоток и сохраняет жизнеспособность конечности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бисенков Л.Н. Открытые и закрытые повреждения сердца. В избр. лекций. Вып.II. Л., 3-19.

2. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981.

3. Джанелидзе Ю.Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение (1927). Собр.соч.Т.II. Л., 1953.

4. Лыткин М.И., Коломиец В.П. - Острая травма магистральных кровеносных сосудов. Л., Медицина, 1973.

5. Малиновский Н.Н., Шотт А.В., Гришин И.Н., Спасская М.Г. Закрытая травма сердца. Минск, 1979, стр.191.

6. Нгуен Хань Зы. - Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. М., Медицина, 1985.

7. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В., Миначенко В.К. - Неотложная ангиохирургическая помощь. М., Медицина, 1984.

8. Петровский Б.В., Де-Беки М. Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1980.

9. Петровский Б.В., Плоткин Ф.М. - Классификация ранений сосудов и некоторые статистические данные. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1955, т.19, стр.26-38.

10. Роостар Л.А. Огнестрельные повреждения сосудов конечностей// Избранные лекции.- Вып.2. - Л., 1987. - С.82-98.

11. Шапошников В.Г. Повреждения кровеносных сосудов// Диагностика и лечение ранений. - М., 1984. - с.327-340.