Индекс кооперации (ИК) и КЖ в медицине

Особо необходимо остановиться на таком важном для медицины понятии, как "compliance" (согласие — англ.), которое тесно связано с КЖ. К сожалению, наше отношение к этому понятию еще недостаточно сформировано. Между тем достижение наибольшего "согласия" между пациентом и врачом является сегодня чуть ли не важнейшей задачей медицины [16]. Очевидно, что никакие методы лечения не дадут желаемого эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям или само лечение окажется недоступным для больного. Другими словами, речь идет об ИК между здравоохранительными инициативами и психосоциальным статусом индивидуума. Таким образом, ИК характеризует желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям.

ИК зависит как от субъективных, так и от объективных причин (рис. 4). Некий симптом вызывает у пациента осознание опасности, причем чем сильнее эмоциональная значимость симптома, тем отчетливее осознается опасность. Высокий интеллектуальный статус больного и хорошая его информированность о возможных последствиях того или иного заболевания усиливают чувство тревоги. А молодой возраст и вредные привычки, и первую очередь злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами, наоборот, притупляют ощущение опасности. Но одно только осознание опасности не гарантирует высокого ИК. Например, тот факт, что бронхиальная астма (БА) является тяжелой эмоциональной травмой для больного, у практикующего врача не вызывает сомнений. Достаточно вспомнить первую реакцию пациента на поставленный диагноз. Мы обратились к 214 пациентам с вопросом: "Что Вы испытали, когда врач впервые поставил Вам диагноз бронхиальной астмы?". Ответы распределились следующим образом: шок — 43%, страх — 36%, безысходность — 12%, удивление — 3 %, обиду — 3%, не поверил(а) этому — 3%, ничего не испытал(а) — 0%. Большинство пациентов воспринимают диагноз БА как удар судьбы, и никто не остается к нему равнодушным. Но, несмотря на столь выраженную эмоциональную реакцию, кооперативность больных БА оставляет желать лучшего [11]. Вместе с тем если опасность осталась неосознанной, то дальнейшая кооперация с врачом вообще маловероятна.

Осознание опасности порождает у индивидуума потребность в безопасности, в данном случае — желание выздороветь. Страх смерти, ответственность за близких, желание завершить начатое — все это поддерживает больного в его стремлении. И наоборот, одиночество и депрессивные состояния снижают потребность в безопасности. Врачу не приходится рассчитывать на высокую кооперацию с пациентом, если у последнего не сформирована потребность в выздоровлении.

В свою очередь желание побуждает человека к поиску путей его удовлетворения. Потребность в выздоровлении заставляет больного обратиться за врачебной помощью и начать лечение. Существенными препятствиями к этому шагу могут послужить: негативный пример знакомых или близких, подорвавший доверие индивидуума к медицине, сложность предполагаемой терапии или страх перед самим лечением. При вышеуказанном опросе больных БА мы задали им еще один вопрос: "С чем для Вас ассоциируется бронхиальная астма?" и получили следующие ответы: гормоны — 57%, удушье — 16%, постоянная привязанность к лекарствам — 15%, кашель — 8%, боль — 4%. Таким образом, кортикофобия, с одной стороны, определяет эмоциональную значимость диагноза БА, с другой — является препятствием к началу эффективного лечения [9]. Нельзя помочь человеку, не обратившемуся за помощью. Важная роль в преодолении этих препятствий отводится продуманной просветительской работе среди населения и специальным медицинским образовательным программам.

Кроме того, процесс лечения напрямую связан с доступностью медицинской помощи. Посудите сами, человек осознал опасность своего состояния, он хочет обезопасить себя и готов к лечению, но у него нет возможности его получить. Социальная незащищенность и материальное неблагополучие на фоне несовершенной системы медицинского страхования и неудовлетворительной организации здравоохранения не позволяют больным получить квалифицированную помощь. При недоступности медицинской помощи ни о какой кооперации пациента и врача не может идти речи.

Последним и основным звеном в формировании высокого ИК является достижение пациентом удовлетворения от лечения, которое служит лучшим доказательством правильности выбранного пути. Эффективность лечения во многом определяется квалифицированностью врачебной помощи и хорошим знанием пациентами основных методов самоведения и самоконтроля за заболеванием. Однако следует различать понятия "удовлетворение" и "эффективность". Объективно лечение может оказаться эффективным, но субъективно не принести удовлетворения пациенту. Состояние удовлетворения наступает тогда, когда индивидуум получает желаемое, что напрямую связано с его КЖ. Чем больше лечение улучшает КЖ пациента, тем больше удовлетворения оно ему приносит и, следовательно, тем с большей охотой он будет следовать врачебным рекомендациям. Таким образом, ИК определяется не исходным КЖ, а его изменением под влиянием врачебной тактики.

Но парадокс заключается в том, что в результате достижения высокого ИК стихают клинические симптомы и ослабевает осознание опасности индивидуумом, а это приводит к формированию низкого ИК. И наоборот, низкий ИК рано или поздно создаст почву для высокого. Подтверждение этому мы часто видим в своей практике. Одно дело когда речь идет об острых состояниях и исчезновение симптомов обычно характеризует выздоровление, и совсем другое — хронические заболевания, нуждающиеся в постоянном ведении. Так, многие больные БА, обеспокоенные своим состоянием, точно выполняют все врачебные рекомендации, но по достижении ремиссии прекращают базисную терапию [8]. При ухудшении состояния они снова обращаются за помощью. Такая порочная взаимосвязь высокого и низкого ИК заслуживает дальнейшего изучения с целью поиска оптимальных путей ее разрыва.

Рис. 4. Мотивационно-ситуационная модель формирования ИК в медицине.

Белые кружки — положительное влияние, черные — отрицательное.

Не вызывает сомнений, что работы в этом направлении будут продолжены, а сам ИК превратится в показатель, который наравне с КЖ будет использоваться для оценки тактики здравоохранения.