Сахарный диабет. 1)Уменьшение гипергликемии может привести к ослаблению симптомов полинейропатии

а. Полинейропатия. Сахарный диабет — самая частая причина полинейропатий в развитых странах. Диабетическая полинейропатия обычно смешанная, но чаще бывает преимущественно сенсорной. Она нередко сопровождается болью и поражает как проксимальные, так и дистальные отделы ног.

1) Уменьшение гипергликемии может привести к ослаблению симптомов полинейропатии. Плохо поддается лечению боль. Временное облегчение могут принести такие меры, как теплые компрессы, массаж и вихревые ванны. Показаны покой и ненаркотические анальгетики (например, аспирин).

2) Наркотические анальгетики при нейропатических болях обычно не используют из-за недостаточной эффективности и угрозы привыкания. Положительный эффект иногда оказывает фенитоин (300—400 мг/сут), однако если в первые 10—14 сут лечения улучшение не наступает, то его отменяют.

б. Вегетативная нейропатия часто встречается при сахарном диабете и проявляется снижением потоотделения, ортостатической гипотонией, ночными поносами, недержанием кала, запорами, недержанием или задержкой мочи, импотенцией. Нарушение эвакуации из желудка затрудняет контроль содержания глюкозы в крови.

1) При ортостатической гипотонии рекомендуют эластичные чулки и минералокортикоиды (флудрокортизон, 0,1 мг/сут). Положительный эффект иногда оказывает эфедрин (до 25 мг 3 раза в сутки).

2) Понос может носить перемежающийся характер и проходить самопроизвольно. Для борьбы с ним применяют настойку опия (5—10 капель 4 раза в сутки) или другие закрепляющие.

3) Недержание кала. Очистительная клизма по утрам позволяет больному не бояться непроизвольной дефекации в течение дня, и ему могут потребоваться только прокладки.

4) Лечение нарушений мочеиспускания — см. гл. 14.

в. Мононейропатия. Часто поражаются черепные нервы, особенно глазодвигательный. Диабетическое поражение глазодвигательного нерва обычно сопровождается болью. Сохранность зрачковой иннервации, характерная для диабетической нейропатии, позволяет отличить ее от поражения нерва при аневризме задней соединительной артерии. Поражение крупных периферических нервов обычно также сопровождается болью. Для уменьшения болей применяют анальгетики, часто вплоть до наркотических. Боли обычно проходят самопроизвольно спустя несколько дней. При поражении глазодвигательного нерва движения глаз восстанавливаются в течение 1—4 мес. Для уменьшения диплопии больной глаз до полного восстановления закрывают повязкой.

3. Токсические нейропатии (см. также гл. 16, п. XVIII.А.3). При любом отравлении в первую очередь предотвращают дальнейшее поступление токсического вещества и удаляют, если это возможно, уже попавшее в организм вещество.

а. При хроническом отравлении мышьяком возникает сенсомоторная полинейропатия, обычно сопровождающаяся болью. Для лечения применяют масляную суспензию димеркапрола. Препарат вводят глубоко в мышцу по 2,5 мг/кг: в первые два дня — 4 раза в сутки, на третий день — 2 раза в сутки, в последующие 10 сут — один раз в сутки. По-видимому, димеркапрол уменьшает длительность заболевания, но не способствует функциональному восстановлению. Димеркапрол может вызвать ОПН и противопоказан при печеночной недостаточности. Ощелачивание мочи предотвращает диссоциацию комплексов мышьяк—димеркапрол, уменьшая тем самым риск почечных осложнений. Другие побочные эффекты — артериальная гипертония, тошнота, рвота и головные боли. Они уменьшаются при снижении дозы.

б. Сенсомоторная нейропатия при отравлении свинцом.

1) Основное лечение: ЭДТА, по 0,04 г/кг в/м 2 раза в сутки. Это средство может вызывать почечную недостаточность, поэтому во время лечения ежедневно проводят анализ мочи. При нарастании гематурии и протеинурии и увеличении числа эпителиальных цилиндров ЭДТА отменяют.

2) Для удаления свинца из организма при хронической интоксикации используют также пеницилламин (25 мг/кг/сут в несколько приемов).

3) Прогноз зависит от дозы свинца, тяжести симптомов и срока начала лечения.

в. Отравление ртутью вызывает преимущественно моторную нейропатию. Для лечения можно использовать димеркапрол, однако чаще назначают ЭДТА. Отравление ртутью может приводить к деменции, иногда необратимой.

4. Лекарственные нейропатии (см. также гл. 16, п. XVIII.А.4).

а. Нитрофурантоин, 400 мг/сут в течение 2 и более недель, вызвал снижение скорости распространения возбуждения у всех обследованных больных. Полинейропатия вначале преимущественно сенсорная, и ей часто сопутствуют боли и парестезии. После отмены препарата симптомы обычно регрессируют.

б. Винкристин почти всегда вызывает нейропатию, и именно это осложнение ограничивает его дозу. Сначала исчезает ахиллов рефлекс и возникает парестезия в пальцах стоп и рук. Иногда поражаются черепные нервы. Улучшение обычно наступает через несколько месяцев после отмены винкристина.

в. Фенитоин иногда вызывает легкую полинейропатию, в основе которой лежит, вероятно, дефицит фолиевой кислоты.

г. Изониазид приводит к витамин B₆-дефицитной полинейропатии.