Кабінет міністрів України

Discuss the following:

1) Is the knowledge of psychology important for a person? Why? Give your grounds.

2) What do you know about human defence mechanisms? In what situations are they displayed?

3) What kind of world conditions do you consider “hateful”? What are the ways to improve them?

4) How do you understand the phrase “escape from the world”? When and why do people have to do it?

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ Преимущественно для катетеризации верхней полой вены исполь­зуют подход через подключичную вену. обус­ловлено анатомо-физиологическими особенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством располо­жения и четкими топографо-анатомическими ориентирами; влагали­ще вены сращено с надкостницей ключицы и 1 ребра, ключично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препят­ствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, ког­да все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных в пределах постельного режима; значительный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразованию, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости.

Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обес­печивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Однако такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если позна­комиться с трудами Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препят­ствуют возникновению постинъекционных гематом. Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край I реб­ра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключи­цы, располагаясь в предлестничном промежутке впереди передней лес­тничной мышцы, затем отклоняет­ся кнутри вниз и подходит к зад­ней поверхности грудино-ключич-ного сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, обра­зуя с нею плечеголовную вену. Сле­ва в венозный угол впадает груд­ной лимфатический проток. Слия­ние правой и левой плечеголовных вен образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении под­ключичная вена отделена от кожи ключицей, достигая своей наивыс­шей точки на уровне середины ее. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артерию разделяет передняя лестничная мышца с расположенным на ней ди-афрагмальным нервом, уходящим за вену, а затем в переднее средо­стение. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проециру­ется на середину ключицы, в более старшем возрасте — на границу между внутренней и средней третями ключицы. Диаметр вены у ново­рожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет — 3-7 мм, у детей старше 5 лет — 6-11 мм, у взрослых — 11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см. Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под— и надключичные доступы (Рис. 56). 1. Подключичный способ Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через вер­хнюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или ярем­ный лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена на­ходится ближе к куполу плевры, в то время, как снизу она отделена от плевры I ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плечевое сплетение. Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу рука­ми. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации и уменьшает опасность воз­душной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо. Голова больного повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуха­нию вены. Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического прото­ка, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находит­ся дальше, чем слева. Пункционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хло­рида натрия, прокалывают кожу на 1 см книзу от нижнего края клю­чицы на границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30—40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. Игла обычно попадает в конечный уча­сток подключичной вены на глубине 1—1,5 см у новорожденных, 1,5— 2,5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Ос­торожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см. Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки быто­вавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы ды­хания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения (Р.Н. Калашников, Э.В. Недашковский, П.А. Савин, А.В. Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм. Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает нанесение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто­роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент от­соединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрыва­ют канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведение пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, через просвет иглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и длиною 40 см) на глу­бину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу ос­торожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8—12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извлекают (катетеризация методом Сельдин-гера). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части полой вены, над перикардом, в зоне максимального кровотока, что предупреждает появление эрозии или перфорации вены, правого предсердия и желудочка. Это соответствует уровню сочленения 11-го ребра с грудиной, где образуется верхняя полая вена. Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной вкола иглы с прибавлением величины расстояния от грудино-ключичного сочленения до нижнего края 11-го ребра (Ю.Ф.Исаков, Ю.М­.Лопухин, 1989). В наружный конец катетера вставляют иглу-канюлю, которая служит переходником для соединения со шприцем или ин-фузионной системой. Производят контрольную аспирацию крови. Пра­вильное местонахождение катетера распознается по синхронному дви­жению крови в нем с размахами до 1 см. Если уровень жидкости в катетере с каждым вдохом больного уходит от наружного конца ка­тетера — внутренний находится в нужном месте. Если жидкость ак­тивно выходит обратно — катетер достиг предсердия или даже желу­дочка. По завершении каждой инфузии катетер закрывают специальной заглушкой-пробкой, предварительно заполнив его раствором гепарина 1000-2500 Ед. на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Это можно сделать и путем проколов пробки тонкой иглой.

Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже шелковым швом, лейкопластырем и т.д. Фиксация катетера препят­ствует его движению, способствующему механическому и химическо­му раздражению интимы, и уменьшает инфицирование путем мигра­ции бактерий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо сле­дить за тем, чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это может при­вести к его быстрому тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оценивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактерицидный пластырь. 2. Надключичный способ Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Иоффа. Точка вкола находится в углу, образованном наружным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 45° к сагиттальной плос­кости и 15" к фронтальной. На глубине 1—1,5 см фиксируется попада­ние в вену. Преимущество этого доступа перед подключичным состоит в том, что пункция более доступна анестезиологу в ходе операций, когда он находится со стороны головы больного: ход иглы при пунк­ции соответствует направлению вены. При этом игла постепенно от­клоняется от подключичной артерии и плевры, что снижает риск их повреждения; место вкола скелетотопически четко определяется; рас­стояние от кожи до вены короче, т.е. при пункции и катетеризации препятствий практически нет. Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы. 1. Связанные с техникой пункции и катетеризации: пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, прокол плевры и легкого с развитием пневмо-, гемо-, гидро— или хилоторакса (ввиду опасности двустороннего пневмоторакса попытки пунктировать вену должны проводиться лишь с одной стороны (М.Роузен и соавт., 1986), повреждение плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной же­лезы, воздушная эмболия, пункция подключичной артерии. Прокол подключичной артерии возможен: а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается; б) артерия, как вариант расположения, может находиться не по­зади, а впереди вены (Р.Н. Калашников, Э.В. Недашковский, П.П. Савин, А.В. Смирнов, 1991).

Перевязка подмышечной артерии 'Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышеч­ной впадины или по передней 'границе роста волос (по Н. И. Пирогову) либо является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука 'на­ходится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см 'кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собст­венную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую 'мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают 'медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади срединного нерва или в вилке, образованной медиальной и лате­ральной ножками нерва. Кнаружи находится п. muscu-locutaneus, медиально—п. ulnaris, n. cutaneus antebra-chii medialis, n. cutaneus brachii medialis, сзади — n. radialis. Подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности 'возникновения воздушной эмболии, долж­на оставаться кнутри от операционной раны. Артерию перевязывают.

Коллатеральное кровообращение после перевязки лодмыш'2'чной артерии осуществляется ветвями подклю­чичной артер'ии (аа. transversa colli, suprascapularis) и •подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перевязка плечевой артерии 'Проекционная линия артерии соответствует медиаль­ной 'бороздке плеча, но для подхода к сосуду рекомен­дуется пользоваться окольным доступом, чтобы исклю­чить ранение или вовлечение в рубец срединного нерва. Рука находится в.положении отведения. Разрез длиной 5—6 см ведут по медиальному краю двугла'вой мышцы плеча, на 1—1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, поверхностную и собственную фасции. Показавшую­ся:в ране двуглавую 'мышцу 'крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв ту­пым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязы­вают. Коллатеральное кровообращение осуществляется вет­вями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий.

Перевязка бедренной артерии Проекционная линия лри ротированной кнаружи, не­сколько согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки к 'ме­диальному надмыщелку бедра. Перевязка артерии мо­жет быть произведена под паховой связкой в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале. Перевязка 'бедренной артерии в бедрен­ном треугольнике. Разрезом длиной 8—9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бед­ра. У верхушки треугольника портняжную мышцу ту­пым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобова-тому зонду заднюю стейку влагалища портняжной мыш­цы, обнажают бедренные сосуды. Лигатурной иглой подводят нить под артерию, которая лежит поверх бед­ренной вены, и перевязывают сосуд. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения от нее глубокой артерии 'бедра осуществля­ется ветвями последней. Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале Положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе и ротиро-вана кнаружи. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальной поверхности ниж­ней трети бедра (по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фаснию, отводят в сто­рону v. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую про­свечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхност­ную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius, который оттягивают крючком кнутри или, как показано на рис. 152, кнаружи. После этого открывается сухожилие m. adductor inagnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m. vaslus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m. adductor magnus. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем нахо­дят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят п. saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoad­ductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен п. saphenus, а сзади — v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бед­ренную артерию ниже отхождения a, genus descendens, имеющей важное значе­ние в развитии коллатерального кровообращения, ко горое восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образова­нии сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus).

СОСУДИСТЫЙ ШОВ позволяет не только прекратить кровотечение, но и восстановить нормальный кровоток в поврежденном русле и кровоснабжаемой об­ласти. Сосудистый шов противопоказан при наличии явных признаков ин­фекции в ране, если невозможно прикрыть поврежденный сосуд со­седними мягкими тканями, при сочетании ранения сосуда с лучевой болезнью из-за опасности вторичного кровотечения Различают боковой и круговой сосудистые швы. Боковой шов при­меняют при пристеночных ранениях сосуда, круговой — при полном его перерыве. Оба конца выделяются, осторожно изолируются от со­седних элементов, особенно нервов, что целесообразнее осуществлять посредством гидравлической препаровки 0,5—1% раствором новокаина. Концы сосуда пережимают специальными сосудистыми зажимами или резиновыми трубками. Использование с этой целью кровоостанавлива­ющих зажимов Бильрота, даже снабженных резиновыми трубками, не­допустимо, т.к. может повлечь тромбоз в зоне шва из-за раздавливания интимы сосуда. Вводят в вену 5000 ЕД гепарина для профилактики тромбоза в зоне сосудистого шва. Снимают жгут. Концы пережатого сосуда промывают физраствором, раствором гепарина, новокаина, ли­моннокислого натрия и выравнивают сосудистыми ножницами или лез­вием безопасной бритвы, освобождают на 1,5—2 мм от адвентиции. На противоположные края сосуда атравматическими иглами накладывают две П-образные держалки. По непонятной причине почти в любом учебнике и руководстве по хирургии при сшивании сосудов рекомен­дуется шов А. Карреля, выполнение которого нужно начинать с наложения 3-х швов-держало] на равном друг от друг;расстоянии. Малоопытно­му врачу качественно еде лать это трудно, тогда ка> расположить две держалю на равном расстояню значительно легче и про­ще. Для этого достаточно ввести в просвет сосуд;бранши анатомической пинцета и максимально развести их. П-образные держала позволяют сблизить кон­цы сосуда так, что края и> начнут выворачиваться интима их будет соприка­саться, что препятствуе! тромбообразованию. Для более полноценного при­легания краев надлежт использовать нити держа­лок для выполнения мат­рацного или кругового П-образного шва. Этим дос­тигается плотное прилега­ние интимы к интиме, а нити шва окажутся вне просвета сосуда. Можно сблизить концы сосуда между держалками обвив-ным швом. Это ускоряет операцию, но неизбежно ведет к сужению диаметра сосуда в зоне шва натянутой по всему периметру нитью. Натяжение же нити необходимо, т.к. оно предупреждает кровотечение по линии шва. При использова­нии непрерывного шва чаще возникает тромбоз, т.к. стежки нити про­никают в просвет сосуда и представляют собою инородные тела, около которых возможно появление сначала пристеночных тромбов. Сужение сосуда предупреждается применением узлового шва. Он це­лесообразен у детей, т.к. зона шва по мере роста организма должна увеличиваться. Узловой шов необходим при сшивании почечной арте­рии. Сужение этого сосуда после наложения непрерывного шва может сопровождаться атрофией почечной паренхимы из-за ущербного кро­воснабжения.После завершения шва надо промыть концы сосуда для удаления сгустков крови — возможных тромбов, что можно сделать через изог­нутую иглу, вводя ее между швами. Снятие зажимов должно прово­диться в следующей последовательности: сначала надлежит освободить от зажима периферический конец сосуда, а затем центральный. Во-первых, этот прием будет способствовать освобождению просвета сши­того сосуда от пузырьков воздуха (возможных эмболов) посредством заполнения его кровью через коллатерали. Кроме того, в этом случае меньше условий для разрыва нитей шва или стенки сосуда, захвачен­ной швом из-за резкого переполнения центрального конца кровью, которая не может продвинуться дальше из-за неснятого дистального зажима. Снимают зажим с центрального конца сосуда. Неизбежно по­являющееся кровотечение в зависимости от степени его интенсивно­сти надо попытаться остановить, прикладывая марлевые шарики к месту кровотечения. При активной пульсации крови между швами придется наложить дополнительный шов. Когда невозможно наложить сосудистый шов, приходится прибе­гать к пластическому замещению участка артерии отрезком аутовены (большой подкожной, взятой на бедре), артерии из ампутированной части конечности, протезами из синтетических тканей.

ШОВ НЕРВА Показания. Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие не­обратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током. Техника операции. Поврежденный нерв выделяют в той же последователь­ности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и присту­пают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их ост­рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохра­нившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невро­мы в пределах здоровых участков (рис. 160). При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых на­деты резиновые трубочки. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый виц, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков (рис. 161). С целью профилактики воз­можных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниотической оболочкой. При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнаже­ние их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излиш­нюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сбли­зить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным от­резком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к пе­ремещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus n. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS) Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (точнее, от грани­цы между внутренней и средней третью линии, соединяющей эти точки: к середине подколенной ямки. Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пе­ресечением большой ягодичной мышцы. Поэтому в этой области для доступа к нерву пользуются разрезом Гаген—Торна. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области Положение больного на здоровом боку или на животе. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina ili-аса anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку па бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m. gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассе­кают глубокий листок ягодичной фас­ции, после чего оттягивают кверху и ме-диально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчат­ку, покрывающую m. piriformis, и нахо­дят у нижнего края этой мышцы п. ischi-adicus Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра Разрез кожи длиной 10—12 см про­водят по проекционной линии. Рассека­ют fascia lata, проникают между m. biceps femoris и in. semilendinosus. Крючками отводят длинную головку m. biceps femo­ris кнаружи, a m. scmitendinosus — кнут-ри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасци­ей наружный край m. scmimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу сме­щают кнутри и находят нерв (рис. 172). Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимо­сти от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (N. RADIALIS) Доступ к лучевому нерву разрезом в подкрыльцовой ямке производится лишь в случаях повреждения его при переходе из fossa axillaris в верхнее отвер­стие canalis humeromuscularis. Разрез в этих случаях проводят из наиболее глу­бокой точки подмышечной впадины (кзади от сосудов) до середины плеча. Что касается повреждений более дистальных отделов лучевого нерва, то оперативные доступы к ним осуществляются разрезами по задне-наружной по­верхности плеча по проекционной линии. Последняя проходит от середины заднего края m. deltoideus к нижнему концу sulcus bicipitalis lateralis. Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельто­видной мышцы и продолжают по направлению к наружному желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и разделяют ножом промежуток между длинной и латеральной головкой трехгла­вой мышцы. Раздвинув крючка­ми широко головки мышцы, подходят к плечевой кости, где в sulcus n. radialis, прикрытой фас­цией, находят лучевой нерв вме­сте с a. profunda brachii. В этой области лучевой нерв иногда ущемляется при пе­реломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. В этом случае для обнажения нер­ва трепанируют кость.

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ