Задача №56

На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечно-

сти. Трофическая язва правой голени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширен­ных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.

2. Дополнительные.методы обследования

Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не показаны.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

1. осмотр больной;

2. перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

обработка краев раны раствором антисептика;

- промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;

- наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия;

3. наложение эластичного бинта на конечность;

4. направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.

Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается ут­ром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа:

1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобож­дают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедрен­ную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если те­перь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.

2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению по­верхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лим-фостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эла­стичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это поло­жительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе- Пертеса.

3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в гори­зонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхност­ные вены). Первый- на верхнюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже колен­ного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свиде­тельствует о несостоятельности коммуникантных вен.

4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей веноз­ной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.

5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной вари­козного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью под­готовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).

6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.

Лечебная программа.

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. " из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации". Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения " сапожка" из пасты Унна или гипса.

Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой г ипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.

Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишнев­скому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуни­кантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболива­нием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).

В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия. Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.

В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избе­гать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.