Задача №54

В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.

При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.

3. Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная

тактика по оказанию неотложной помощи раненым.

4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной про­грамме в стационаре.

5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу.

Эталон ответа

1. Диагноз: Столбняк.

Ставится на основании следующих данных:

а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка нахо­дится чаще всего в пыли и земле);

б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столб­няка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);

в) характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц,

мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;

г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.

2. Возможная клиническая картина.

В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура мо­жет повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогресси­рует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует откры­ванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).

Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные зву­ковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью со­хранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.

Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания.

Во время обших судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокраще­нием межреберных мышц, гортани и диафрагмы.

3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи

Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической актив­но-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о послед­ней прививке против столбняка.

4. Профилактика и лечение столб?1Яка.

Профилактика столбняка должна быть комбинированной:

- Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полно­ценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и пита­тельной среды для их обитания.

- Специфическая активно-пассивная профилактика.

Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME.

Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.

Первая проба внутрикожная - вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.

Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.

Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоя­нию больного.

При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.

Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится под­кожно 1,0, через три недели - 1,5, еще через три недели - 1,5.

Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.

Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.

Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетано-

гемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримы­шечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного у-глобулина.

2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диа-зепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, мио-релаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.

3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легоч­ной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).

4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи при­меняют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.

Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затем­ненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.

Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости

При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.

Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение мо­жет спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.

5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.