Классификация. Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

По локализации грыжевых ворот различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, седалищные и промежностные.

По этиологическим признакам все грыжи делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство врожденных грыж живота - это паховые и пупочные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых и старых людей), травматические, послеоперационные и искусственные.

По клиническому течению различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные. К осложнениям грыж относятся: ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз, повреждения и новообразования грыж.

Составные части наружной грыжи живота:

1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок; 3) грыжевое содержимое; 4) грыжевые оболочки (рис. 1).

Грыжевые ворота - это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щеле видная. Размеры их также очень вариабельны - от 1-2 см до 20-30-см и более.

Рис. 1. Составные части грыжи

1 - грыжевые ворота; 2 - грыжевой мешок;

3 - грыжевое содержимое; 4 - грыжевые оболочки

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка (рис. 2). Форма грыжевого мешка может быть различной: грушевидной, цилиндрической, веретенообразной и др. Кроме того, грыжевые мешки могут быть простыми (однокамерными) и сложными (многокамерными). Грыжевой мешок может быть врожденным (например, в случае задержки облитерации влагалищного отростка брюшины в паховом канале) и приобретенным.

Иногда через грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и орган, лишь частично покрытый брюшной (мочевой пузырь, восходящая и слепая кишка). В этих случаях одну из стенок грыжевого мешка составляет этот «соскользнувший орган». Такие грыжи называют скользящими.

Рис. 2. Строение грыжевого мешка 1 - устье; 2 - шейка; 3 - тело; 4 - дно

Грыжевого мешка может не быть: 1) в эмбриональных пупочных грыжах; 2) в скользящих грыжах; 3) в ложных травматических и послеоперационных грыжах.

Грыжевое содержимое - это внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают органы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью: петли тонкой кишки, сальник, ободочная кишка. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Такая грыжа называется свободной, или вправимой. В случае образования спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым развивается фиксированная, или невправимая, грыжа.

Основными симптомами заболевания являются боли и наличие выпячивания в области одной из грыжевых зон. Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера. Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи.

Местное обследование должно быть комплексным и включать все обязательные методы клинического обследования больного: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грыжевого выпячивания. Осмотр больного осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.

Основными объективными признаками неосложненной грыжи живота являются:

1) наличие выпячивания брюшной стенки в характерном для локализации брюшных грыж месте;

2) изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления: увеличение его при натужива нии, в вертикальном положении и исчезновение или значительное уменьшение в положении лежа;

3) определение дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания;

4) определение феномена «кашлевого толчка», ощущаемого ис следующим пальцем, введенным после вправления грыжевого выпячивания в канал грыжи

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Чаще оно наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение петель кишечника в грыжевой мешок.

Клиническая картина зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости. Нарушается кровообращение в стенке и брыжейке кишечника с наибольшими изменениями в ущемленной петле.

Различают эластическое и каловое ущемление грыжи живота. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.

При ретроградном ущемлении наибольшие изменения наблюдаются в петле, которая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Пристеночное ущемление дает незначительные симптомы, однако после омертвения ущемленного участка кишка отходит от грыжевых ворот и содержимое изливается в брюшную полость, в результате чего возникает разлитой перитонит.

При ущемлении внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание. Грыжевое содержимое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тонкого кишечника может сопровождаться шоком. Развивается картина кишечной непроходимости. При ущемлении сальника наблюдается только рвота. В случае ущемления мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель четко выявляются признаки тяжелой интоксикации организма. Язык сухой, обложенный, живот вначале напряженный, а затем вздутый, резко болезненный, симптом Щеткина-Блюм-берга положительный, тахикардия. В поздних стадиях развивается картина разлитого перитонита.

Прогноз при ущемленных грыжах зависит от сроков хирургического вмешательства. Операции, проведенные позже, чем через 6 ч с момента ущемления кишечника, дают высокий процент осложнений и летальных исходов; после операций, произведенных через 48 ч после ущемления, почти все больные умирают.

При ущемленной грыже нельзя вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, так как может быть вправлена нежизнеспособная петля. При грубых манипуляциях возможны разрыв кишок, значительные кровоизлияния или отрывы брыжейки. В брюшную полость при насильственном вправлении может сместиться ущемленная петля вместе с оторванным сдавливающим кольцом. Осторожное вправление показано только у детей или у больных с высокой степенью операционного риска (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг) и только в первые часы после ущемления.

Задача: У пациента ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Пациент подлежит экстренной доставке в приемный покой хирургического стационара на носилках в горизонтальном положении. На область выпячивания положить холод. Если выпячивание вправилось во время транспортировки или в приемном покое, пациент подлежит госпитализации для наблюдения.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Непосредственной причиной острого аппендицита является развитие инфекции в стенке отростка. Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит, перфоративный аппендицит) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфологических изменениях в червеобразном отростке.