Местная анестезия. 1. Что из указанных средств и методов не следует применять при лечении гнойных ран в фазе гидратации?

Местная анестезия

Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анесте­зия подкупает максимальной безопасностью, дешевизной, отсутствием необхо­димости в сложной аппаратуре. Местной анестезии присуще сохранение дли­тельного безболевого периода, снижение дозы наркотических анальгетиков. Противопоказаниями к местной анестезии являются психоэмоциональная неус­тойчивость больного, инфицирование тканей и деформации в месте предпола­гаемой блокады, поражения нервной системы, геморрагический синдром, по­вышенная чувствительность к местному анестетику, отсутствие должного кон­такта с больным (глухонемота, выраженное опьянение).

Все способы местной анестезии можно сгруппировать в три основные ви­да:

1. Терминальная (поверхностная, контактная) анестезия. Анестезия
достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т.д.). Используются 0,5-1% растворы дикаина, 5-10% растворы новокаина, тримекаина и лидокаина. Применяется анестезия верхних дыхательных путей, пище­вода, конъюнктив, уретры.

2. Инфильтрационная анестезия. Заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции 0,25-0,5% растворами новокаина. Может применяться при любых оперативных вмешательствах в любой об­ласти человеческого тела. Метод прост, но несколько громоздок и нарушает
топографическое соотношение тканей.

3. Регионарная анестезия. При этом виде местной анестезии раствор
анестетика вводится не в зону операции, а на некотором расстоянии от нее,

по­этому топография области операции не нарушается. Пользуются относительно
небольшими объемами анестетиков, но достигается анестезия и релаксация на
значительных участках тела. При проведении данного вида анестезии требуется
хорошее знание анатомии и техники выполнения анестезии. Существуют следующие способы регионарной анестезии:

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОД ЖГУТОМ. Проводится при операциях на верхних и нижних конечностях. Заключается во внутривенном введении дистальнее артериального жгута 0,5-1% растворов новокаина, лидокаина в объеме 20-60 мл.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при операциях на конечностях. Заключается во введении в губчатое вещество кости 0,5% раствора новокаина в объеме 20-60 мл.

АНЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТЬ ГЕМАТОМЫ. Проводится при переломах костей конечностей, при закрытой репозиции отломков. Вводится 10-30 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина в гематому области перелома костей.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при оперативных вмешательствах на конечностях. Через инъекционную иглу к нервному стволу на протяжении подводят 1-2% раствор местного анестетика в объеме 10-15 мл/кг массы тела больного.

ПЛЕКСУСНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Осуществляется анестезия шейного и плечевого сплетений при операциях на верхней конечности и области верхнего плечевого пояса 1-2% раствором новокаина или лидокаина в объеме 10-15 мл/кг.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Выключение чувствительности межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Обезболивают каждый сегмент отдельно, вводя в одну точку 6-10 мл 0,5% раствора тримекаина или лидокаина. Применяется для устранения болей при травмах и после операций на органах брюшной полости и грудной клетки.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Заключается в блокаде чувствительных нервов в месте выхода их из 5 крестцовых отверртий. Подход к нервам осуществляется между прямой кишкой и передней поверхностью крестца так, чтобы игла скользила по кости в направлении ряда отверстий. Применяют 0,5% раствор тримекаина, новокаина, или лидокаина в объеме 6-10 мл на каждую точку. Обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза.

САКРАЛЬНАЯ (КАУДАЛЪНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 2% раствора тримекаина или лидокаина в объеме 10-20 мл через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Обеспечивает анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением в субарахноидальное пространство посредством спинальной пункции 2% раствора лидокаина в объеме 3-5 мл. Развивается аналгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада, достаточные для проведения операций на нижних конечностях, органах малого таза, брюшной полости.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 1-2% раствора тримекаина или лидокаина в эпидуральное пространство в дозе 10 мг/кг массы тела. Используется при операциях на органах грудной клетки, на верхних и нижних этажах брюшной полости, малого таза, на нижних конечностях.

К основным осложнениям местной анестезии относятся: резорбтивное действие местных анестетиков, проявляющееся гипотензией, судорогами, коматозным состоянием; аллергические реакции, механические повреждения анатомических структур и нервного волокна

Задача: для анестезии при панариции можно использовать проводниковую анестезию пальцев кисти по Оберсту-Лукашевичу.Суть анестезии состоит в наложении на палец жгута и введении дистальнее жгута 2% раствора лидокаина или 2% раствора новокаина в количестве около 10 милилитров. После окончания анестезии жгут снимается.

Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки.

Продолжительность его зависит от характера операции..

Задачи предоперационного периода:

1.Уточнить диагноз

2Определить показания к операции, уточнить характер операции.

Выбрать метод обезболивания.

3. Определить срочность выполнения операции

4. Оценить операционный риск

5. Провести предоперационную подготовку

6. Транспортировка больного в операционную на каталке

1. Диагноз чаще ставится до госпитализации, в стациона­ре он уточняется и может измениться:

2.Уточняют нужна ли операция вообще

- уточняют объем операции

- выбирают наркоз или местное обезболивание

3.Показания к операции могут быть жизненные(кровотечение, перфорация полого органа), абсолютные(рак) или относительные (не ущемленная грыжа, ложный сустав)

4. Операционный риск оценивают по состоянию больного до опер­ции, характеру предстоящих операциии, анестезии. Выделяют 5 сте­пеней операционного риска

5.Основная цель предоперационной подготовки-свести до минимума риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Во время предоперационной подготовки проводится:

1) Коррекция нарушений со стороны ССС

2) Коррекция легочной патологии

3) Профилактика послеоперационной дыхательной недостаточности

4) Подготовка кишечника(клизмы, пром желудка, диета)

5) Подготовка кожи

6) Дезинтоксикация

7) Профилактика эндогенной инфекции- санация очагов воспаления

8) Психологическая подготовка

При плановой операции диагностический этап предоперационного периода проходит в поликлинике. Пациент обследуется и санируется в удобное для себя время, а затем поступает в плановом порядке для оперативного лечения. Для диагностического этапа достаточно времени. Во время подготовительного этапа подготавливается операционное поле- пациент принимает душ или ванну, переодевается в чистое белье. Вечером пациент получает легкий ужин, в день операции он доставляется в операционную натощак. Бритье операционного поля проводится не ранее чем за 1 час до операции. Перед премедикацией пациент опорожняет мочевой пузырь. Премедикация проводится не позднее, чем за 30 минут до операции. Пациент доставляется до тамбура операционной на каталке из отделения, в тамбуре он перекладывается и доставляется в операционную на каталке операционного блока. При экстренной операции диагностический и подготовительный этапы наслаиваются. Проводится частичная санитарная обработка, минимальное возможное обследование пациента проводится параллельно с предоперационной подготовкой. Для пофилактики аспирационных пневмоний и асфиксии рвотными массами проводится аспирация желудочного содержимого.

Задача: Пациенту планируется экстренная операция спленэктомия. Спленэктомия обычно проводится под интубационным наркозом с миорелаксантами. В экстренном порядке пациенту необходимо определить общий анализ крови, общий анализ мочи, группу крови, резус-фактор, коагулограмму, сделать ЭКГ.

В тяжелом состоянии пациент, минуя приемный покой доставляется в операционный блок. Одновременно проводится частичная санитарная обработка, подготовка к наркозу, при которой в желудок вводится зонд для аспирации желудочного содержимого. Бреется операционное поле. Анестезиологом-реаниматологом проводится контроль жизненно-важных функций пациента. Начиная с до госпитального этапа пациенту проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

С момента наложения последнего шва на операционную рану, у больного начинается НОВЫЙ период — послеоперационный. Это период с момента окончания операции до восстановления трудоспоспособности или выхода на инвалидность.

Различают ПОП:

1. Непосредственный (длится в течение 24 часов с момента окончания операции).

2. Ближайший ПОП (длится со 2-х суток по 5-й день).

3. Ранний ПОП (длится от 5-ти суток до 3-х недель после операции).

4. Отдаленный ПОП (начинается с 3-ей недели после операции и продолжается до восстановления трудоспособности больного).

Неосложненный ПОП. Комплексное воздействие патологических факторов, обусловленных, с одной стороны, болезнью и индивидуальными особенностями организма больного, а с другой — операционной и анестезиологической травмой, вызывает развитие определенного состояния, именуемого системной постагрессивной реакцией, послеоперационной болезнью. Оно характеризуется закономерными функциональными расстройствами и значительными компен­саторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза.

В течение системной постагрессивной реакции выделяют четыре основ­ные фазы: каиаболическая, переходная, анаболическая, стабилизации

В раннем ПОП могут развиваться различные реакции, обусловленные ос­новной и сопутствующей патологией, хирургическим вмешательством и анестезиологическим пособием, приводящие к срыву компенсаторных механизмов и нарушению гомеостаза:

1. Нарушения сознания, связанные с длительным действием анестетиков,
метаболической энцефалопатией, неврологическими нарушениями (центральными и периферическими).

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная и сосудистая недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда.

3. Осложнения со стороны дыхательной системы: центральные нарушения вентиляции легких, нарушения трахеобронхиапьной проходимости, уменьшение функционирующей поверхности легких.

4. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения: острая артериальная непроходимость, венозное тромбообразование, осложнения эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, острые адренокортикальная, почечная и печеночная недостаточность, язва желудка.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством: воспалительные процессы — перитонит, абсцессы печени, селезенки, брюшной полости, гнойные свищи брюшной полости; внутренние кровотечения — внутрибрюшинные, внутриорганные, забрюшинные; кишечная непроходимость — динамическая и механическая

Задача: Операция эндопротезирования тазобедренногосустава обычно проводится под общим обезболиванием. После операции пациент должен находится 2 часа без подушки с повернутой на бок головой. Пациент должен постоянно наблюдаться, не должен оставаться один. Обычно такие пациенты находятся в отделении анестезиологии-реаниматологии. Проводится мониторинг функции жизненно важных органов: уровень АД, частота пульса, мочеотделение, цвет кожных покровов, состояние повязки на ране, частота дыхания, термометрия. Соответственно листа назначений вводятся обезболивающие, проводится инфузионная и антибактериальная терапия. Для профилактики пролежней проводится смена положения в постели не реже, чем через 2 часа. Постель должна быть сухой, чистой, костные выступы протираются камфорным спиртом. Для профилактики застойных пневмоний проводится ЛФК, массаж грудной клетки, назначаются физиотерапевтические процедуры, отхаркивающая микстура.

Опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток.

Онкология – учение об истинных опухолях.

Основные свойства опухоли:

• Автономный рост
• Полиморфизм и атипия клеток.

Основные теории происхождения опухолей:

1. Теория раздражения Р. Вирхова;

1. Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма;

1. Регенерационно-мутационная теория Фишера-Вазельса;

1. Вирусная теория;

1. Иммунологическая теория.

Классификация доброкачественных и злокачественных опухолей

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике тканей, из которой они произошли, добавляют суффикс – ома:

• липома,
• фиброма,
• миома,
• хондрома и др.

Все злокачественные новообразования разделяют на две группы

• опухолей эпителиального происхождения – рак
• опухолей соединительнотканного происхождения – саркома

Если в новообразовании имеется сочетание клеток разных тканей, соответственно звучат и их названия:

• липофиброма,
• нейрофиброма и пр.

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

1. При доброкачественных опухолях их клетки точно повторяют структуру клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия.

Клетки злокачественных опухолей существенно отличаются по строению и функции от своих предшественников. При этом изменения могут быть настолько серьёзными, что морфологически трудно, а порой и невозможно определить, из какой ткани, какого органа развивалось новообразование (так называемые недифференцированные опухоли).

1. Характер роста:

• при доброкачественных опухолях рост экспансивный – опухоль растёт как бы сама в себе, увеличивается и раздвигает собой окружающие органы и ткани;
• при злокачественных опухолях рост инфильтрирующий – опухоль как клешнями рака захватывает, пронизывает, инфильтрирует окружающие ткани, прорастая при этом кровеносные сосуды, нервы и т.д. Темп роста высокий, в опухоли наблюдается высокая митотическая активность.

Метастазирование – склонны только злокачественные

Основные пути метастазирования:

• лимфогенный
• гематогенный
• имплантационный

1. Рецидивирование

Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне после хирургического удаления или уничтожения с помощью лучевой или химиотерапии. Возможность развития рецидивов - характерна черта злокачественных новообразований.

Международня классификация TNM

В настоящее время общепринятыми считается международная классификация TNM и клиническая классификация опухолей.

.

Диагностика злокачественных опухолей достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний.выделяют четыре основных синдрома:

1. Синдром «плюс-ткань» может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань. Выявляется при поверхностной локализации опухоли, иногда удаётся прощупать в брюшной полости. Также может быть определен с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, рентгеновского или ультразвукового исследования.

1. Синдром патологических выделений – вследствие прорастания опухолью кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Если вокруг опухоли развивается воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизсто-гнойные выделения (при раке ободочной кишки);

1. Синдром нарушения функции органа проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Так для образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости, для опухоли желудка – диспептические расстройства, у больных с раком пищевода ведущим симптомом является нарушение акта глотания пищи.

1. Синдром малых признаков – появляется данный синдром на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. При этом больные имеют характерный онкологический вид: пониженного питания, ввалившиеся глаза.

Общие принципы диагностики злокачественных новообразований

• Результат лечения злокачественных опухолей зависит от стадии заболевания, в диагностике этих процессов следует руководствоваться следующими принципами:
• Ранняя диагностика;
• Онкологическая предрасположенность;
• Гипердиагностика.

I Виды ранней диагностики:

• Ранняя – диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in siti или в I клинической стадии заболевания.
• Своевременная – диагноз поставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса.
• Поздняя – установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания.

Целенаправленное лечение при онкологическом заболевании должно быть начато в течение 2 недель от момента диагностики.

II Онкологическая предрасположенность – при обследовании любого пациента и выяснении клинических симптомов врач любой специальности должен либо исключить возникшее подозрение, либо подтвердить.

III принцип гипердиагностики – при диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения.

Специальные методы диагностики

В диагностике злокачественных новообразований с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ, лабораторные данные) особое, а порой и решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим исследованием и цитологическое исследование.

Задача: у пациентки имеется образование в верхненаружном квадранте левой молочной железы, ее необходимо направить к акушеру-гинекологу, который направит ее к онкологу. Пока пациентка не обследована, нельзя сказать, о доброкачественном или злокачественном заболевании идет речь. Пациентке необходимо провести: бесконтрастную маммографию, УЗИ молочных желез, пункционную биопсию. Для диагностики рака молочной железы используют «тройной диагноз»: клиническое, рентгенологическое и цитологическое исследование, проводимое в определенной последовательности. Для лечения используют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию, гормональную терапию.

Понятие о ранах

Это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глубоко лежащих тканей и органов, вызванное физическими или механически воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен.

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

3. Зона контузии (ушиб).

4. Зона коммодации (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран.

По характеру ранящего оружия раны делятся на:

1. Резаные

2. Колотые

3. Рубленные

4. Ушибленные

5. Огнестрельные

6. Размозженные

7. Рваные

8. Укушенные

9. Скальпированные и т.д.

Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

По степени бактериальной загрязненности:

1. Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило заживают первичным натяжением.

2. Инфицированные – к ним относят все случайные раны.

3. Контаминированные – когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Эти раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.

4. Гнойные – при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.)

Все «свежие» случайные раны в сроки 12-24 часа с момента их нанесения требуют первичной хирургической обработки, которая являетя основным методом их лечения.. При наличии резаных ран лица, пальцев кисти выполняется туалет раны с наложением первичного шва.

ИТАК:

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждения раневой инфекции, которая может возникнуть и развиваться.

ПХО состоит из:

Обезболивания, как противошокового мероприятия (применяется как местная, так и общая анестезия – в зависимости от состояния пострадавшего, характера ранения, наличия анестезиолога, необходимого оборудования).