Обратный талон

_____________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя отчество гражданина __________________________

2. Дата освидетельствования __________________________________

3. Акт № _________ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ ____________________________

б) основное заболевание ________________________________________

в) сопутствующие заболевания __________________________________

г) осложнения ________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998)

__________________________________________________________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535) _____________________________________________

_____________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

Определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________________________________________________________

дата переосвидетельствования: ______________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _________________

_________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: _____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________Причины отказа в установлении инвалидности: _______________ _________________________________________________________

8. Дата отправки обратного талона: «____» _______________ 200__г.

Руководитель федерального государственного

Учреждения медико-социальной экспертизы

______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение 8

к посыльному листу во МСЭ

Консультации узких специалистов:

Врач-невролог:

Жалобы _____________________________________________________

_____________________________________________________________

Объективный статус ___________________________________________

_____________________________________________________________Д-З: _________________________________________________________

_____________________________________________________________

Врач-хирург:

Жалобы _____________________________________________________

_____________________________________________________________

Объективный статус ___________________________________________

_____________________________________________________________Д-З: _________________________________________________________

_____________________________________________________________

Врач-отоларинголог:

Жалобы _____________________________________________________

_____________________________________________________________

Объективный статус ___________________________________________

_____________________________________________________________Д-З: _________________________________________________________

_____________________________________________________________

Врач-окулист:

Жалобы _____________________________________________________

_____________________________________________________________

Объективный статус ___________________________________________

_____________________________________________________________Д-З: _________________________________________________________

_____________________________________________________________