Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Дата выдачи «_____» ________________ 200__ г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее – гражданин): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения: __________________________________________
3. Пол: ____________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя) _________________________________________________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации ________________________________
___________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть)
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ______________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________
13. Основная профессия (специальность) ________________________
14. Квалификация основной профессии (класс, разряд, категория, звание) ______________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
17. Профессия (специальность) для получения которой проводится обучение: _________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с _____________________________ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): ___________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало ранее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением): _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№ | Дата (число, месяц, год начала временной нетрудоспособности) | Дата (число, месяц, год окончания временной нетрудоспособности) | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены: перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): __________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): ____________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): ____________________________________________________
_____________________________________________________________
общий анализ крови от ________________________________________
общий анализ мочи от _________________________________________
биохимический анализ крови от ________________________________
ЭКГ от ______________________________________________________
ФОГК от __________________________________________________
25. Масса тела (кг) _______ рост (м) _______ индекс массы тела ______
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ __________________________
б) основное заболевание ______________________________________
____________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _______________________________
____________________________________________________________
г) осложнения: ______________________________________________
____________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31.Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать) _____________
_____________________________________________________________34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии:
______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 492 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!