Исчисление страховых выплат лицам, получившим травму на производстве

Право на получение страховых выплат (ежемесячных и единовременной) возникает у застрахованного лица со дня наступления страхового случая (если при этом наступила стойкая утрата профессиональной трудоспособности, и что подтверждено бюро медико-социальной экспертизы (МСЭК)). Аналогичное право возникает у нетрудоспособных родственников застрахованного лица в случае его смерти.

Степень утраты трудоспособности при НС на П и ПЗ определяется органами МСЭК либо заключения специализированного мед.учреждения (профпатологии) – порядок утв. Правительством РФ.

Страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Виды обеспечения по страхованию:

1) пособие по временной нетрудоспособности – 100 % среднего заработка, независимо от страхового стажа. Заработок берется за 2 года до наступления страхового случая, либо за 24 кал. мес. до установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (освидетельствование МСЭК).

Работодатель обязан назначить выплату пособия по временной нетрудоспособности в течение 10 календарных дней со дня обращения застрахованного лица за его получением с необходимыми документами. Выплата осуществляется в ближайший после назначения пособия день, установленный для выплаты зарплаты.

2) страховые выплаты:

а) единовременная - о пределяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной фиксированной суммы пособия.

Степень утраты профессиональной трудоспособности – это выраженное в % стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.

В 2012 г. макс.размер – 72701,2 руб.

б ) ежемесячные – определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного за 12 мес. работы, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности (в кратном отношении к максимальной сумме, определенной законом « О бюджете ФСС РФ»).

Фактически максимальный размер страховой выплаты умножается на % утраты профессиональной трудоспособности, подсчитанный МСЭК

Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.

Размер страховых выплат может быть снижен пропорционально степени вины пострадавшего в несчастном случае на производстве, но не более чем на 25 %[12].

В 2012 г. макс размер ежемес. выплаты – 55900 руб.

3) дополнительные расходы, связанные с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая (эти последствия, как и нуждаемость в реабилитации, определяется МСЭК, как правило, одновременно при установлении процента утраты профессиональной трудоспособности).

Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в % и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Обязательное медицинское страхование (общая характеристика)

Правовая основа: ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

ОМС - составная часть обязательного государственного социального страхования и призвано обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет страховых средств в объеме и на условиях, определяемых соответствующими государственными программами гарантированной бесплатной медицинской помощи[13].

Программы охватывают виды мед.помощи, потребность в которых в равной степени может возникнуть у каждого. Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Программа ОМС гарантирует гражданам минимальный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские услуги предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования или за плату. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы.

В условиях медицинского страхования граждане имеют право свободного выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения и лечащего врача.

Страховая мед.организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС.

Застрахованным лицам не может быть отказано в предоставлении мед.помощи по причинам, связанным с их местом постоянного проживания (это следует из правила о неограниченной сфере действия медицинского полиса в пределах РФ). Однако в законе имеется оговорка, что круг медицинских учреждений должен соответствовать договору медицинского страхования (т.е. если по страховому медицинскому полису лицо «приписано» к иному лечебному учреждению, плановая помощь в ином учреждении ему оказана не будет, за исключением острого течения заболевания, иных ситуаций необходимости срочной мед.помощи).

Оплата медицинских услуг при обязательном страховании осуществляется на основании тарифов, определяемых соглашением между страховыми организациями, государственными органами управления и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Виды мед.помощи, предоставляемой населению бесплатно:

1) скорая мед.помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью гражданина или окружающих его лиц;

2) амбулаторно-поликлиническая помощь (профилактика, диагностика, лечение);

3) стационарная помощь при острых заболеваниях, при плановой госпитализации, патологии беременности, родов, абортов, в период новорожденности.

Социальное обслуживание (общая характеристика)

Правовая основа:

1) ФЗ от 10.12.1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ»

2) ФЗ от 02.08.1995 N 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»

См.Проект ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» (РГ. 5.09.2011)

В настоящее время отношения в области социального обслуживания населения регулируются ФЗ от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» и от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов».

С момента принятия в эти законы вносились многочисленные изменения, связанные с развитием законодательства РФ по вопросам полномочий законодательных и исполнительных органов гос. власти субъектов РФ, м/с, лицензирования, стандартизации и др.

Указ. законы сыграли важную роль в развитии системы соц. обслуживания населения в РФ. На их основе сформирована законодательная, материально-техническая база и кадровый потенциал, система управления и сеть учреждений соц.обслуживания различных типов и форм.

Социальным обслуживанием в РФ ежегодно охвачено около 19 млн. человек - пожилых граждан, инвалидов, семей с детьми, оказавшихся в ТЖС. [14]

Социальное обслуживание (дополнительный вид социального обеспечения в натуральной форме) – это деятельность гос. или уполномоченных гос-вом органов по оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в ТЖС.

Социальное обслуживание может предоставляться в виде соц. услуг и материальной помощи, за счет страховых фондов и гос. бюджета, государственными и негосударственными организациями.

Виды социальных услуг:

1. материальная помощь – в виде денежных средств, продуктов питания, топлива и т.п.

2. социальное обслуживание граждан пожилого возраста и одиноких нетрудоспособных граждан на дому (соц.-бытовые и соц.-мед. услуги)

3. Социальное обслуживание в стационарных учреждениях

4. Предоставление временного приюта

5. Организация дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания

6. Консультативная помощь

7. Реабилитационные услуги

В зависимости от категории получателей, социальные услуги делят на:

1) соц. услуги, предоставляемые пожилым гражданам и инвалидам (гарантированы гос-вом и предоставляются, как правило, бесплатно):

- услуги по организации питания, быта, досуга

- санитарно-медицинские и санитарно-гигиенические услуги (в т.ч. на дому)

- правовые услуги

- организация получения образования

- социально-трудовая реабилитация

- содействие в организации ритуальных услуг.

2) социальные услуги детям:

- социальное обслуживание детей дошкольного возраста в дошкольных детских учреждениях (дневное пребывание в рабочие дни; для детей-сирот и оставшихся без попечения родителей; в приемной семье.

3) материальная помощь гражданам, попавшим в трудную жизненную ситуацию.

- временный приют, консультативная и материальная помощь в связи с безработицей, стихийными бедствиями, вооруженными и межэтническими конфликтами.

Принципы социального обслуживания:

1) адресность; 2) доступность; 3) добровольность; 4) гуманность; 5) приоритетность предоставления социальных услуг несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации; 6) конфиденциальность; 7) профилактическая направленность.

Учреждения социального обслуживания -комплексные и территориальные центры социального обслуживания, приюты, дома-интернаты, дома ночного пребывания и др. (ст. 17 ФЗ от 10.12.1995 г. «Об основах социального обслуживания населения в РФ»)