Хроническая почечная недостаточность и уремия

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) рассматривается как исход многих длительно текущих (от 2 до 10 лет и более) заболеваний почек и мочевых путей с постепенным снижением функциональных возможностей почек. Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек

Этиология ХПН. Основными причинами ХПН являются:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);

2. Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), протекающие с поражением почек.

3. Болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, сахарный диабет, цистиноз).

4. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони (наследственная болезнь, характеризующаяся гипоплазией костного мозга, панцитопенией, а также аномалиями развития кожи, почек и селезенки).

5. Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертония.

6. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Однако самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, врожденные и приобретнные канальцевые нарушения. Вместе с тем, в последние годы ХПН все чаще осложняет течение ревматоидного артрита, сахарного диабета, парапротеинозов. Достаточно отметить, что у каждого 4-го больного, поступающего на лечение гемодиализом, причиной уремии является диабетическая нефроангиопатия.

Патогенез ХПН. Хроническая почечная недостаточность в отличие от острой необратима. Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические факторы отличаются определенной общностью и сводятся к преобладанию фибробластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на оставшиеся функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН.

В итоге нарастает экскреторная недостаточность почек, в организме задерживаются азотистые шлаки, обусловливающие развитие уремии. Вместе с тем, повышение в крови количества азотистых шлаков увеличивает осмотическую нагрузку на почки, что приводит к повышению экскреции воды, мочевины, креатинина.

С повышенной концентрацией мочевины в крови связывают развитие таких уремических симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, склонность к кровоточивости. Однако более токсичным оказывается креатинин и некоторые продукты его распада: метилгидатион, креатин, саркозин, метиламин, а также предшественник креатинина - метилгуанидин. При введении метилгуанидина животным в больших дозах они погибают через 2 недели при явлениях гемолиза, ульцерации желудочно-кишечного тракта, нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы.

Не без основания обсуждается токсическая роль фенолов, а также веществ средней молекулярной массы (от 500 до 5000 дальтон), накапливающихся при уремии и многих других заболеваниях, отражающих тяжесть состояния больных, а при заболеваниях почек - и степень нарушения их функции. Химический состав средних молекул до конца не расшифрован. Из пула средних молекул выделены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина и глицина и низким содержанием ароматических аминокислот. В состав средних молекул входит также спермидин (продукт жизнедеятельности кишечных бактерий), продукты деградации Р- цепи фибриногена и Р₂-микроглобулина.

В концентрациях, близких к наблюдаемых в сыворотке крови больных ХПН, среднемолекулярные пептиды оказывают выраженный биологический эффект, имитируя в эксперименте на животных нарушения, характерные для уремии человека. С действием средних молекул связывают нарушение липидного и углеводного обмена при уремии. Основной пептид, выделенный из крови больных и из диализирующей жидкости, способен образовывать прочный комплекс с инсулином, делая невозможным связывание инсулина со специфическими клеточными рецепторами, что приводит к нарушению утилизации глюкозы. Этот же комплекс (пептид+инсулин) подавляет стимулирующее влияние инсулина на Mg²+- АТФазу мембран жировых клеток, тормозя высвобождение липопротеиовой липазы и способствуя, таким образом, гипертриглицеридемии.

Средние молекулы тормозят также синтез белка, активность ряда ферментов и синтез адениловых нуклеотидов, угнетают клеточное звено иммунитета, фагоцитоз.

Токсическим действием обладает секретируемый в больших количествах паратгормон, нацеленный на устранение гипокальциемии, который приводит к мобилизации кальция из костей, развитию остеодистрофии, равно как и к другим осложнениям - импотенции, полинейропатии, гипертриглицеридемии. Не случайно паратгормон считают универсальным уремическим токсином. Все это относится и к натрийуретическому гормону, содержание которого в крови при ХПН повышено.

При уремии почки теряют способность поддерживать водно- электролитный баланс, поэтому возникают опасные для жизни больного осложнения. Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. Это обусловлено двумя факторами: повреждением мозгового слоя почек и значительным снижением чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, а также развитием осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Эти нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Это достигает повышением объема мочи с развитием полиурии, поллакиурии и никтурии.

Постепенно снижается относительная плотность, развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Несколько позже развивается потеря способности почек к разведению. При терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600­800 мл, что является одним из показаний к началу лечения гемодиализом.

По мере прогрессирования почечной недостаточности почки теряют способность сохранять натрий, и может развиваться солевое истощение (сольтеряющая почка). Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции.

У больных ХПН и уремией гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) развивается при снижении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, этому способствует также дефект продукции альдостерона - основного гормонального регулятора секреции калия, обусловленный нарушением секреции ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). Углублять гиперкалиемию при ХПН могут усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка), гемолиз, избыточное поступление калия с пищей.

Как известно, основное физиологическое действие калия - обеспечение электрического потенциала клеточных мембран. При умеренной гиперкалиемии уменьшается разница между потенциалом покоя (в норме он равен 90 мВ) и действия, что резко повышает возбудимость нервных и мышечных клеток. При повышении калия в крови до 7,5 ммоль/л потенциал покоя и потенциал действия практически сравниваются, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и уширение комплекса QRS.

Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л, если не принять экстренных мер, приводит к остановке сердца.

Гипокалиемия свойственна ранней полиурической стадии ХПН вследствие потери калия с мочой, выведения через желудочно-кишечный тракт, применения калийуретических мочегонных средств. Клиническими признаками гипокалиемии являются выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги, нарушение сердечного ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, уплощения зубца Ти выраженный зубец U.

Нарушение способности почек поддерживать КОС приводит к развитию метаболического ацидоза, если клубочковая фильтрация уменьшается в 4 раза и более по сравнению с нормой. Умеренный ацидоз, как правило, клинически не проявляется. Признаком тяжелого ацидоза является дыхание Куссмауля. Развитию метаболического ацидоза при уремии способствует потеря бикарбоната вследствие нарушения процессов его реабсорбции в канальцах.