ПРОТОКОЛ. (идентификационный номер протокола)

оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

№ ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения оценки:_______________________________________

2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ):

_________________________________________________________________

_{(наименование Типовых норм бесплатной выдачи сертифицированных специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением)}

3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:

№ п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам	Наличие СИЗ у работников (есть, нет)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)

4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ: _________

_{(да, нет)}

5. Результаты оценки защищенности работников СИЗ:

Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту

6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ (при проведении в соответствии с протоколом оценки эффективности использования СИЗ на данном рабочем месте):

__________________________________________________________________

^{(положительная, отрицательная)}

7. Итоговая оценка:

по обеспеченности работников СИЗ:

__________________________________________________________________

^{(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работников СИЗ)}

по защищенности работников СИЗ: ___________________________________

^{(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)}

по оценке эффективности выданных работнику СИЗ: __________________________________________________________________

^{(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)}

Члены комиссии по проведению

специальной оценки условий труда: _________ ______________ __________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

Форма №14