Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда

1. _______________________________________________________________

^{(полное наименование организации, проводящей специальную оценку условий труда)}

2. ______________________________________________________________

^{(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)}

3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ____________________

4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ___________

5. ИНН _______________________________________________

6. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистрационный номер аттестата аккредитации испытательной лаборатории (центра)	Дата выдачи аттестата аккредитации	Дата истечения срока действия аттестата аккредитации

7. Сведения об экспертах и иных сотрудниках, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:

№ п/п	Дата проведения измерений	Ф.И.О. эксперта (сотрудника)	Должность	СНИЛС	Сведения об аттестации эксперта
№ сертификата	Дата выдачи сертификата

8. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра), использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:

№ п/п	Дата проведения измерений	Наименование фактора	Наименование средства измерений	№ в ГРСИ	Заводской № средства измерений	Дата окончания срока поверки средства измерений

Руководитель организации, проводящей

специальную оценку условий труда _________ ___________ _____________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

М.П.

Форма № 3