Приложение 8. вии каких-либо определенных данных можно принять априорную вероятность 1 для Альмы и 1/2 для Барбары (рис

вии каких-либо определенных данных можно принять априорную вероятность 1 для Альмы и 1/2 для Барбары (рис. П.8.4), что немного завышает риск. Ниже мы приведем более сложный пример, другие аналогичные можно найти в [149; 71; 205]. Родословная изображена на рис. П. 8. 5. У Барбары два брата: один поражен, а другой - нет. Кроме того, у нее имеется сестра Беттина, у которой двое здоровых сыновей. Беттина является либо нормальной гомозиготой (1/2, если Альма гетерозиготна), и в этом случае следует ожидать нормальных сыновей, либо она гетерозиготна, и в этом случае условная вероятность иметь двух нормальных детей составляет 1/4. Эта оценка (1/2 + 1/4 χ χ 1/2 = 5/8) включается в вычисление условной вероятности для Альмы, причем учитывается также ее условная вероятность иметь непораженного сына, если она гетерозиготна. Вычисление проводится следующим образом (снова μ = ν, f = 0):
Вероятность	Альма
	носитель	неноситель
Априорная
Условная
Совместная
Апостериорная
Вероятность	Барбара
	носитель	неноситель
Априорная
Условная
Совместная
Апостериорная
Риск для сына Барбары 5/ 47x 1/2 = 5/94.
Все приведенные расчеты рисков (быть носителем) основывались только на информации о родословной. На практике для уточнения риска следует использовать дополнительные данные, которые можно получить из биохимических и молекулярных исследований. При мышечной дистрофии Дюшенна иногда повышается уровень креа-

Рис. П.8.5.

тинкиназы у гетерозигот, но однозначно дифференцировать гетерозигот и нормальных гомозигот на основе соответствующих значений невозможно (обсуждение тестов на гетерозиготность при этом заболевании можно найти в разд. 4.2.2.8). Подобный подход применяется при диагностике носительства по гемофилии. В этом случае используются иммунологический тест и анализ на присутствие фактора свертывания крови VIII. В идеале в каждом регионе должна существовать одна лаборатория, которая занимается проведением анализов, направленных на выявление носителей. Важно помнить, однако, что эта информация сама по себе недостаточна для генетического консультирования, поскольку окончательный риск существенно зависит от конкретной родословной. Необходимы оба этапа этой процедуры, что нередко упускается из виду теми, кто для генетического консультирования использует только лабораторную информацию. Одно и то же отклонение от нормы, выявленное при лабораторной диагностике, можно трактовать поразному в зависимости от вероятности носительства, установленной по родословной. На практике сначала определяют вероятность носительства на основе информации о родословной. Полученное значение выражают в форме шансов или отношения правдоподобий (шансы = p:(1 — р), где ρ - вероятность. Пример: если p = 1/4, то шансы будут 0,25: 0,75 = 1:3). На основе эмпирической информации о значениях креатинкиназы у носителей и в норме (таких, как в табл. П.8.2) устанавливаются шансы носительства при данном значении лабораторного теста. Шансы, полученные на ос-

Приложение 8 237

нове обследования родословной и на основе лабораторной информации, перемножаются и превращаются в действительную вероятность или риск.
Пример: сестра больного мужского пола с мышечной дистрофией Дюшенна, у которого поражен дядя (рис. П. 8. 2). Среднее значение креатинкиназы сестры на основе трех измерений составляет 100 ед./л (95% от нормы для взрослых женщин).
Шансы	Носитель	Неноситель
Обследование родословной
Лабораторные тесты 1)	3,28	1 (из табл. П.8.2.)
Совместные	3,28
1) Шансы основываются на реальных лабораторных данных.
Вероятность носительства = а/(а + b) = = 3,28/(3,28 + 1) = 3,28/4,28 = 0,77 = 77%,
где а -шансы носительства,
b- шансы неносительства.
Шансы, что эта женщина является носителем, увеличились с 50 до 77% за счет данных по креатинкиназе. Отметим, что вероятность женщине быть носителем при этом же самом значении фермента (=100) составила бы лишь 14%, если ее генетический риск (вычисленный на основе информации из родословной) был 1: 20. Этот риск все же намного выше, чем если бы семейных данных не было вовсе. В этом случае риск носительства равен 1/2000 (частота носителей в общей популяции), а действительный риск (основанный на лабораторном значении 100) составил бы 0,0016 или 1/628.
Как отличить здоровых людей от носителей с помощью лабораторных тестов? Поскольку с помощью лабораторного показателя мы не можем это сделать однозначно (т. е. не существует такого значения, выше или ниже которого мы могли бы с уверенностью говорить о норме или носительстве), следует учитывать, что, например, в случае мышечной дистрофии Дюшенна около одной трети носителей имеют «нормальный» уровень креатинкиназы (т.е. ниже двух стандартных отклонений от популяционной средней). Так, если из данных по родословной риск быть носителем составляет 1/2, а уровень креатинкиназы «нормальный», то суммарный риск можно оценить как 1/4, т.е. 25% (рис. П.8.6):

	Носитель	Неноситель
Вероятность по данным родословной
1/2		1/2
Вероятность
на основе значений креатинкиназы в норме
1/3
Совместная вероятность	1/6		1/2 = 3/6
Относительный риск
Окончательный риск		1/4 = 25%	3/4
Наоборот, окончательный риск носительства можно вычислить как апостериорную вероятность: 1/6/0/6 + 3/6) = 1/4 (см. также рис. П.8.6). Действительный риск может оказаться ниже, если значения креатинкиназы располагаются в более низкой области нормального диапазона. Риск может быть оценен выше, если соответствующие показатели относятся к области более высоких значений. На определенном уровне креатинкиназы (где шансы носитель/неноситель равны 1:1) этот показатель не будет влиять на риск быть носителем.
Таблица П.8.2. Вероятность носительства по гену мышечной дистрофии Дюшенна при разных уровнях сывороточной креатинкиназы 1)
Уровень креатинкиназы	Отношение правдоподобий (шансы)	Уровень креатинкиназы	Отношение правдоподобий (шансы)
< 40 405060708090100110-	0,12 0,12 0,16 0,27 0,46 0,86 1,67 3,28 6,49	120130140150160170180190 +	12,79 25,12 49,02 94,34 180,9 342,5 641,0 <1000
1) Приведенные в таблице данные основываются на верхнем пределе (95% от нормы 100 ед./л среди взрослых женщин) Отношение правдоподобий представляет вероятность того, что данный показатель креатинкиназы для взрослой небеременной женщины получен из популяции точно установленных носителей против контрольной популяции (100 ед./л), где шансы носительства 3,28: 1. Отметим, что при составлении этой таблицы тестировались равные по численности группы нормальных женщин и очевидных носителей. Действительный риск зависит от генетического риска, рассчитываемого по родословной (см текст).

238 Приложение 8

Рис. П.8.6. Уровень креатинкиназы при мышечной дистрофии Дюшенна. Пример: информация из родословной дает риск носительства 0,5 и неносительства 0,5. Линия (А) делит общее «пространство» вероятностей на две равные по размеру части. Поскольку две трети носителей имеют повышенный уровень креатинкиназы, то вероятностное пространство делится линиями (Б) и (В) на три равные части. Носители, которые имеют аномальный уровень фермента, локализуются в области с косой штриховкой (это 2/3 носителей). Среди тех, кто имеет нормальные уровни креатинкиназы, один из четырех (белые квадраты) будет носителем.

Рис. П.8.7. Родословная, информативная в отношении ПДРФ при мышечной дистрофии Дюшенна. В1 относится к более частому аллелю, а В2 - к более редкому аллелю этого локуса. (В2) и (В1) указывают на генотип. Числа под символами относятся к уровням креатинкиназы. Больной III, 1 получил аллель В1 от матери-носительницы (II,2), которая получила его от своей матери (1,2). III ,2, которая имеет 50%-ный риск носительства, получила нормальный аллель В2 от матери и нормальный аллель B1 от отца. Следовательно, III,2 не унаследовала аллель мышечной дистрофии, если только в результате кроссинговера мутантный ген не попал в хромосому, несущую аллель В2 (вероятность 15%).

Использование информации о ПДРФ. Окончательную оценку риска можно еще улучшить, если использовать феномен полиморфизма по длине рестрикционных фрагментов (ПДРФ). Три соответствующих сайта расположены со стороны 5'- и 3'-концов гена мышечной дистрофии Дюшенна. Известно, что 45% британских женщин гетерозиготны по крайней мере по одному из них. Поскольку каждый из этих ДНК-маркеров расположен далеко от гена дистрофии (13-20 сМ), то кроссоверы между маркерным геном и геном мышечной дистрофии Дюшенна будут относительно частыми. Добавление данных по ПДРФ к информации, получаемой из родословной и при определении уровня креатинкиназы, часто снижает риск.

Пример использования всей информации приведен на рис. П.8.7. У женщины III, 2 имеется брат и умерший дядя, страдавший при жизни мышечной дистрофией Дюшенна. Она хочет знать, является ли она носителем. Показатель креатинкиназы 75 ед./л, тогда как у ее матери и бабушки со стороны матери эти значения равны 110 и 125 ед./л соответственно. Ее риск