|
| При
|
| всем
| многообразии
| причин
| заболеваний
| и
|
| синдромов,при
| которых
|
|
| возникает необходимость во внутрисуставном или периартикулярном введении- ле
|
| карственных средств, в каждом конкретном случае с определенной долей условности
|
|
| можно выделить один из двух ведущих механизмов, лежащих в основе патологического
|
|
| процесса
|
| —
| воспаление
|
| или
|
| дегенеративно-дистрофическое
|
| поражение.Хотя
|
|
| распространенность
|
| такого
|
| дегенеративно-дистрофического
|
| заболевания,как
|
|
| остеоартроз, значительно превышает распространенность воспалительных болезней
|
| суставов,
|
| однако
|
| именно последние являются главным объектом для локальной
|
| инъекционной терапии. С точки зрения лечебной тактики из группы воспалительных*
|
|
| поражений принципиально выделяются состояния, характеризующиеся наличием в очаге
|
|
| воспаления инфекционного агента. В этих случаях основной и первоочередной должна
|
|
| быть антимикробная терапия. В остальных ситуациях используются неспецифические
|
|
| противовоспалительные средства.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| До настоящего времени из всех применяемых в клинике препаратов этого ряда
|
|
| наиболее
|
| мощными
|
| и
|
| универсальными
|
| остаются
|
|
| глюкокортикостероиды.Кроме
|
|
| противовоспалительного действия, глюкокортикостероиды обладают еще и выраженной
|
|
| иммуномодулирующей активностью, что делает их незаменимыми при лечении многих
|
| ревматических
| заболеваний,
|
| основу
|
| патогенеза
| которых
|
|
| составляют
|
| нарушения
|
| системной и местной иммунорегуляции. Механизм действия глюкокортикостероидов
|
|
| достаточно
| изучен
| и
| подробно
| описан
| в
| соответствующей
| литературе. Применительно
|
|
| к
| рассматриваемой
|
|
| проблеме
|
| можно
| лишь
|
|
| упомянуть
| о
| с
|
| глюкокортикостероидов путем регуляции транскрипции и трансляции генов подавлять
|
|
| синтез провоспалительных цитокинов (некоторых интерлейкинов и фактора некроза
|
|
| опухоли), металлопротеиназ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (коллагеназы, стромелизина), индуцировать синтез липокортина — ингибитора
|
|
| активности фосфолипазы А2. Биологические эффекты, являющиеся следствием
| изме-
|
|
| нения
| уровня
| этих
| регуляторов метаболизма, и составляют основу того широкого
|
|
| спектра
| сдвигов
| в
| функциональной активности клеток и состоянии межклеточных
|
| структур,
|
| который
|
| обеспечивает
|
| подавление
| воспалительного
| процесса.При
|
|
| внутрисуставном введении суспензий нерастворимых солей глюкокортикостероидов
|
| микрокристаллические
| частицы
|
| фагоцитируются
| покровными
|
| клетками
|
| синовиальной
|
| оболочки,
|
| благодаря
| чему реализуется противовоспалительное действие на более
|
| глубоко расположенные ткани.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Для
|
| локальной
| инъекционной
|
| терапии
| чаще
|
| всего
|
| применяют
| препара
|
| сравнительно короткого действия — гидрокортизона ацетат и пролонгированные формы
|
|
| глюкокортикостероидов (ПГКС) — дипроспан, депо-медрол и кеналог — 40.
|
|
|
|
|
|
| Гидрокортизона ацетат выпускается в виде микрокристаллической суспензии во
|
|
| флаконах
|
| по 5
| мл,
| содержащих
|
| мг
| препарата.
| Мало
| всасывается
| из
| полости
|
|
| сустава. При внутрисуставном введении
| действие
| начинается
|
| вскоре
|
| после
| введения
|
|
| и длится около одной недели. По выраженности и длительности действия значительно
|
|
| уступает ПГКС, в связи с чем в последние годы его применяют все реже, в основном
|
|
| для
| инфильтрации
|
| периартикулярных
| тканей
| или
| при
| слабо
| выраженных
| признаках
|
| синовита.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дипроспан
| —
| пролонгированная
|
| лекарственная
|
|
| форма
|
|
| бетаметазона—
|
|
| фторированного производного метилпреднизолона. Выпускается
|
| в
| ампулах
| по 1 мл,
|
|
| где
| содержится 2
| мг
| бетаметазона
| динатрия
| фосфата
|
| 5 и мг
| бетаметазона
|
|
| дипропионата.
| Первая
| составляющая (хорошо
| растворимый,
| быстро
|
| всасывающийся
|
|
| эфир)
| обеспечивает
| быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая,
|
|
| медленно абсорбирующаяся депо-фракция) —
| пролонгированное
|
| действие.
| Благодаря
|
|
| такой
| комбинации
| действие
|
| дипроспана
| начинается
|
| уже
|
| 2через-4ч
| после
|
|
| внутрисуставной инъекции и сохраняется до3 нед. Еще одно важное достоинство
|
|
| препарата заключается в том, что кристаллы суспензии микронизированы, вследствие
|
|
| чего
| внесуставные
|
| инъекции
| практически
|
| безболезненны
| и
| не
|
| сопровождаются
|
| осложнениями. Это позволяет применять дипроспан без анестетика.Производится
|
|
| фирмой "Sobering' — Plough" (США).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Депо-медрол — водная
|
| суспензия
| метилпреднизолона
| ацетата.Разработан
|
|
| фармацевтической кампанией "Upjohn" (США) и выпускается во
| флаконах
| по 1,2 и 5
|
|
| мл (в 1 мл содержится 40 мг метилпреднизолона
|
| ацетата). Обеспечивает
| выраженный
|
|
| и длительный противовоспалительный эффект, существенно не отличаясь по этим
|
| параметрам
| от
| кеналога-40.
| Практически
|
| не
| обладает
| минералокортикоидной
|
| активностью. Чтобы
| свести
| к
| минимуму
| частоту
| случаев
| атрофии
| кожи
| и
| подкожных
|
тканей вследствие применения этого препарата. необходимо соблюдать рекомендуемые дозы.
|
|
| Кеналог
| —
|
|
| представляет
| собой
|
| водную
|
| кристаллическую
|
| суспензию
|
|
| синтетического
| фторированного
|
| глюкокортикостероида —
| триамцинолона
| ацетонида.
|
|
| Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Противовоспалительное
|
|
| действие проявляется через 1—3 дня после внутрисуставной инъекции и продолжается
|
|
| в
| среднем
|
| до 1
|
| мес. Чаще, чем
|
| другие ПГКС вызывает атрофию кожи и подкожной
|
|
| жировой клетчатки, некроз сухожилий, связок, мышц.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| В
| последние
|
| годы
| по
|
| разным
|
| причинам
| значительно
| снизился
|
| интерес
| к
|
| использованию
|
|
| внутрисуставных
|
| инъекций
|
| хингамина,циклофосфана,
| гепарина,
|
|
| ингибиторов
|
| протеаз
| и
| ряда
|
| других лекарственных средств,хотя в некоторых
|
|
| клиниках их введение практикуется и в настоящее время. Вместе с тем продолжает
|
|
| изучаться
|
|
|
| целесообразность
|
| внутрисуставного
|
| применения
|
| ,фуразолидо
|
| антиоксидантов, диметилсульфоксида, гиалуроновой кислоты, однако эффективность,
|
|
| механизмы
|
| действия,безопасность
| и
| показания
| к
|
| назначению
| этих
| препаратов
|
| окончательно еще не установлены.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Что же касается внутрисуставных инъекций антимикробных препаратов при
|
|
| инфекционных артритах, то в этом нет необходимости, поскольку воспаленная си-
|
|
| новиальная
| оболочка
| хорошо
| проницаема
| для
| антибиотиков,
|
| их
| бактерицидные
|
|
| уровни достигаются при системном введении. Кроме того, инъекция антибиотика в
|
|
| полость сустава может вызвать развитие химического синовита.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вопросы
|
|
| медикаментозной,
|
| в
| том
| числе
|
| радиоактивной,синовэктомии
|
|
| (синовиортеза) в рамках настоящего руководства не рассматриваются, так как этот
|
|
| метод лечения должен выполняться в узкопрофильных стационарах и требует в ряде
|
|
| случаев оснащения специальной аппаратурой и анестезиологического обеспечения.
|
|
|
|
|
| При деформирующем остеоартрозе, в основном гонартрозе, могут применяться
|
|
| внутрисуставные
|
|
| инъекции
| поливинилпирролидона
|
| и
| артепарона.Несмотря
| на
|
|
| недостаточно высокую эффективность и противоречивость мнений клиницистов о
|
|
| целесообразности
|
|
| использования
|
| этих
|
| препаратов,исключение
|
| их
|
| из
| арсенала
|
|
| средств для локальной терапии,вероятно, преждевременно.
| По
| нашим
| данным,
|
|
| отчетливый клинический результат после курсового лечения артепароном или- по
|
|
| ливинилпирролидоном
|
| без
|
|
| одновременного
|
| назначения
|
| глюкокортикостероидов
|
| наблюдается не более чем в50% случаев. В связи с низкой хирургической актив-
|
|
| ностью
| при
| данном
| заболевании
|
| в нашей стране и отсутствием более эффективных
|
|
| средств подобного типа возможность добиться улучшения хотя бы у части больных
|
|
| позволяет рассматривать применение этих препаратов как вполне допустимое.
|
|
|
|
|
|
| Артепарон является мукополисахарид — полиэфиром серной кислоты. В ампуле с
|
|
|
| мл
| артепарона
| содержится 50
|
| мг активного вещества. Препарат можно вводить
|
|
| внутрисуставно, внутримышечно и в околосуставные
| ткани.Основным
| механизмом
|
|
| действия артепарона считается подавление активности лизосомальных ферментов,
|
|
| расщепляющих
| мукополисахариды
|
| основного
|
| вещества
| хряща,и улучшение трофики
|
|
| клеток хряща и синовиальной оболочки. В результате этого тормозится дальнейшее
|
|
| развитие дегенеративных изменений в хряще, восстанавливаются нормальные качества
|
|
| синовиальной
|
| жидкости.
| Препарат
| нельзя
|
| вводить
| в
|
| воспаленные
| .суставы
|
|
| Рекомендуется 2 курса лечения в год по 10-15 инъекций каждый.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поливинилпирролидон — низкомолекулярное полимерное соединение, образующее
|
|
| коллоидные растворы с водой. Выпускается в виде 15% раствора в ампулах по 5 мл.
|
|
| Применяется при выраженных дегенеративных изменениях в крупных суставах с резким
|
|
| сужением
|
| суставной
|
| щели,
| нарушением
|
| выработки
| синовиальной
|
| жидкости.По
|
|
| некоторым свойствам, в том числе вязкости, сходен с синовиальной жидкостью и
|
|
| рассматривается как ее искусственный заменитель. Улучшает скольжение суставных
|
|
| поверхностей, препятствует развитию спаек и образованию хрящевого детрита,
|
|
| поддерживающего воспаление в суставе. Сохраняется в полости сустава до 5-6 дней,
|
|
| однако после курса, состоящего из 4-6 инъекций, клиническое улучшение в виде
|
|
| уменьшения
|
| или
|
|
| исчезновения
|
|
| боли,хруста
| в
| суставе, увеличения
| амплитуды
|
|
| движений может продолжаться несколько месяцев. При наличии невыраженных призна-
|
|
| ков реактивного синовита вводится вместе с глюкокортикостероидами. Курсы лечения
|
|
| могут проводиться 2 раза в год.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
