Способствующие факторы 4 страница

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно, одышка появляется обычно через 20—30 лет от начала болезни, что свидетельствует о развитии осложнений (эмфиземы легких, дыхательной недостаточности). Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с курением и не считают проявлением болезни). Они считают началом болезни период, когда появляются осложнения или частые обострения.

Появление одышки при физической нагрузке в дебюте заболевания, как правило, говорит о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями (ожирение, ИБС и др.), а также с детренированностью и гиподинамией.

В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлаждению и у подавляющего числа больных — указание на длительное курение. У ряда больных заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве. Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и т.д.), сопровождающейся теми же симптомами. Это непременное условие для отнесения указанных жалоб к проявлениям ХБ.

У части больных в анамнезе имеются указания на кровохарканье, что связано, как правило, с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов.

рецидивирующее кровохарканье свидетельствует о геморрагической форме боонхита. Кроме того, кровохарканье при хроническом, длительно проте­кающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развиваю­щегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут проявляться и бронхоэктазы.

На II этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни па­тологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются изменения при аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы может стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр ко­торых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что является свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы не выслушиваются, то следует проводить ау- скультацию обязательно при форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.

Изменения данных аускультации будут минимальными при ХБ в стадии ремиссии и наиболее выражены при обострении процесса, когда можно про­слушать даже влажные хрипы, которые могут исчезать после хорошего от­кашливания и выделения мокроты. Нередко при обострении ХБ может при­соединяться обструктивный компонент, сопровождающийся появлением одышки. При обследовании больного выявляются признаки бронхиальной обструкции: 1) удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при фор­сированном дыхании; 2) свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании больного. В далеко зашедших случаях имеются признаки эмфиземы легких, дыхательной недостаточности. Развитие легочного сердца при необструктивном ХБ про­исходит крайне редко.

Присоединение астматического (аллергического) компонента сущест­венно изменяет картину ХБ, которая становится похожа на таковую при бронхиальной астме, что дает основание изменить диагноз ХБ.

III этап диагностического поиска имеет различную степень значимости в диагностике ХБ в зависимости от стадии течения процесса.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабора- торно-инструментальных показателей может не быть. Однако на определен­ных стадиях течения ХБ данные лабораторных и инструментальных методов исследования приобретают существенное значение. Они используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах из­менения в легких отсутствуют. В ряде случаев наблюдается сетчатая дефор­мация легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При Длительном течении процесса выявляются признаки эмфиземы легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает JfTbA. ^{диагностике} осложнений (острая пневмония, бронхоэктазы) и в ифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы ронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль

Бронхография чаще используется не для подтверждения ХБ, а для диаг­ностики бронхоэктазов.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и диффе­ренциации его от заболеваний, проявляющихся сходной клинической кар­тиной.

Бронхоскопическое исследование преследует различные цели.

1. Подтверждает наличие воспалительного процесса и оценивает степень его активности.

2. Уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибри­нозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования).

3. Выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (бронхоскопическое исследование играет ведущую роль в выявлении экс­пираторного коллапса — дискинезии трахеи и крупных бронхов).

4. Помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и т.д.).

Кроме того, с помощью бронхоскопического исследования можно по­лучить содержимое бронхов или промывание воды для микробиологического, паразитологического и цитологического исследований.

Исследование функции внешнего дыхания проводят с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции. Ис­пользуют методы спирографического, пневмотахометрического и пневмо- тахографического исследований. Схематическое изображение спирограммы и структуры общей емкости легких приведено на рис. 1.

По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха в 1 с — ОФВ, — к жизненной емкости легких — ЖЕЛ; это же отношение, выраженное в про­центах, составляет коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения воздуха — ПСДВ (отношение максимальной вентиляции легких — МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого, рассчитывают модифицированный коэффициент Тиффно — ОФВ,/ФЖЕЛ — с целью дифференциальной диагно-

Рис. 1. Спирограмма и структура общей емкости легких. ОЕЛ — общая емкость легких; ФОЕ — функциональная остаточная емкость; ООП — остаточный объем легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; POie — резервный объем вдоха; Р0ВЫд — Ре; зервный объем выдоха; ДО —дыхательный объем; ФЖЕЛ — кривая форсированной жизненной емкости легких; ОФВ-| — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; МВЛ ■— максимальная вентиляция легких.

our 2. Кривые поток - объём формированного выД^оХа1

. нормальная кривая, 2 — 1^Лая при обструкции мел-ихбронхов; 3 - кривая при Обструкции

крупных бронхов, п L- поток на

^ФЖ °

S участке 75 $ ФЖЕЛ; п — максимальный поток

11маи;

вьщоха.

стики с ХОБЛ. Для ХОБЛ характерно

значение ОФВ^лФЖЕЛ < 70 %, а при ХБ это значение всегда выше 70 %, даже если имеется выраженный бронхообструктивный синдром.

При развитии

обструктивного синдрома отмечается снижение абсолютных 25% 50% 75% Объем, л

скоростных показателей ФЖЕЛ

внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ,), превышающее

степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и увеличивается бронхиальное сопротивление на выдохе.

Ранним признаком бронхиальной обструкции является преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха по данным пневмотахометрии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора

— пикфлоуметра.

Выявление нарушений бронхиальной проходимости на различных уров­нях бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) воз­можно лишь с помощью специальных пневмотахографов, оснащенных ин­тегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую поток—объем (рис. 2).

Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25 % ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), можно уточнить Уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального Дерева: для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой «поток—объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции

— на участке большого объема.

Определить уровень обструкции помогает также совместная оценка ве­личины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае пре-

51

обладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечается увеличение остаточного объема легких (OOJI), а общая емкость легких (OEJI) не воз­растает. Если преобладает периферическая обструкция, то наблюдаются более значительный рост OOJI (при тех же значениях бронхиального со­противления) и увеличение OEJI.

Для выявления удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при на­личии обратимого компонента обструкции дыхательных путей.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для ди­агностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценка сте­пени дыхательной недостаточности проводится с учетом уровня Рао и Ра_Со2 и данных вентиляционных показателей (МОД, МВЛ и ЖЕЛ). Разделение дыхательной недостаточности по степеням см. «Легочное сердце».

Электрокардиография необходима для выявления развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми являются следующие признаки: выраженное от­клонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S< 1 в V4— Уб); S-ТИП ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III, П.

Проба с физической нагрузкой рекомендуется в тех случаях, когда сте­пень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ,. Обычно используют шестиминутную пробу с ходьбой (отмечают расстрояние в метрах, которое может пройти больной).

Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не изменен. При хроническом бронхите иногда выявляется вторичный эритроцитоз, возникший вследствие хронической гипоксии при выраженной дыхательной недостаточности. Активность воспалительного процесса общий анализ крови отражает в меньшей степени, чем при других заболеваниях. «Острофазовые» показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальная или увеличена умеренно (вследствие эритроцито-за иногда отмечается уменьшение СОЭ); лейкоцитоз обычно небольшой, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови возможна эозинофилия, что, как правило, свидетельствует об аллергических проявлениях болезни.

Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРВ, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови. Повышение их уровня характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты.

При неконтролируемом прогрессировании процесса следует проводить иммунологическое исследование крови и/или бронхиального содержимого.

Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содер­жимое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, много нейтрофи- лов, единичные макрофаги, скудно представлены дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.

Для умеренно выраженного воспаления характерно содержимое ближе к слизисто-гнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно. Увеличивается количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпи­телия.

Ппи слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое преиму-твенно слизистое, преобладают спущенные клетки эпителия бронхов; ^ЛГкпофагов и нейтрофилов мало.

^м обнаружение эозинофилов свидетельствует о местных аллергических тгаях Наличие в мокроте атипичных клеток, микобактерий туберкуле- ^реа5лтястических волокон играет значительную роль в пересмотре сущест-³³' явшей ранее диагностической концепции соответственно в пользу Ххогенного рака, туберкулеза, абсцесса легкого. ^р Микробиологическое исследование мокроты и содержимого бронхов важно для выявления этиологии обострения ХБ и выбора антимикробной

^ТераКритерием этиологической значимости возбудителя при количественном микробиологическом исследовании служат:

а} выявление возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в мокроте в концентрации 10«в 1 мкл и более при отсутствии антибактери­альной терапии;

б) обнаружение в 2—3 исследованиях с интервалом в 3—5 дней услов но-патогенных микроорганизмов в концентрации 10^б в 1 мкл и более;

в) исчезновение или значительное уменьшение количества микроорга низмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффектов ной антибактериальной терапии.

Осложнения. Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:

1) непосредственно обусловленные инфекцией: а) пневмония; б) брон­хоэктазы; в) бронхоспастический (бронхообструктивный) компонент; г) ал­лергический (астматический) компонент;

2) обусловленные эволюцией бронхита: а) кровохарканье; б) эмфизема легких; в) диффузный пневмосклероз; г) дыхательная недостаточность; д) легочное сердце (редко).

Диагностика. Распознать ХБ на первоначальном этапе исследования не­сложно по данным анамнеза и наличию основных симптомов — кашля и мокроты. Учитывают также характер дыхания и наличие хрипов.

Необходимо исключить другие болезни, которые могут протекать с теми же симптомами (ХОБЛ, туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии, брон­хиальная астма и др.).

Результаты лабораторно-инструментальных исследований используют в основном для уточнения формы заболевания, фазы активности воспали­тельного процесса и дифференциальной диагностики.

Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выделить диагностические критерии первичного ХБ.

• «Кашлевой анамнез» (не менее 2 лет по 3 мес подряд; кашель сухой или с выделением мокроты).

• Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез».

• Воспалительные изменения в бронхах (при отсутствии бронхоэкта-зов) по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины.

• Выявление обструкции дыхательных путей в фазу обострения про­цесса.

Формулировка развернутого клинического диагноза ХБ осуществляется с Учетом следующих компонентов: 1) форма ХБ; 2) фаза процесса (обостре­ние—ремиссия); 3) осложнения. Оценку характера течения при формули­ровке диагноза ХБ указывают только в случае выраженных проявлений бронхиальной обструкции.

Лечение. Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффуз­ного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Само же лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных ос­ложнений.

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различаю­щихся в периодах обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фи­тонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувстви­тельность определить невозможно, то следует начинать лечение с полусин­тетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитроми-цин по 0,5 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение проводится на протяжении 7—10 дней.

В случаях гнойного бронхита преимущество отдается фторхинолонам (так как они лучше всего проникают в мокроту) и цефалоспоринам III—IV поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлок­сацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки. При недостаточной эффективности такого лечения переходят на па­рентеральное введение: цефепим внутримышечно и внутривенно по 2 г

2 раза в сутки, или цефатоксим внутримышечно или внутривенно по 2 г

3 раза в сутки.

При простом (катаральном) ХБ противовоспалительная терапия прово­дится фенспиридом (эреспалом). Препарат назначают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиля­ции, восстановление бронхиальной проходимости.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют ок- сигенотерапия и занятия ЛФК.

Основное в терапии ХБ — восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

В лечении ХБ важным является применение муколитических и отхар­кивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетил- цистеин внутрь по 200 мг 3—4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае гнойной мокроты предпочтение отдается комбинации N-ацетилцистеи-на (флуимуцил) с антибиотиком.

Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколи- тиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную брон- 54

опию Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой £^оснхоскопической санации [Овчаренко СИ. и др., 1985].

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие штаты Используют антихолинергические препараты (ипратропиум £ мид — атровент, отечественный препарат — тровентол); комбинация ат- вента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его произ- лные) Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь вве-

^Бения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгиро-

анного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

В качестве дополнительной терапии назначают:

1) лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при мало­продуктивном кашле — либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле — кодеин, дионин, стоптуссин;

2) лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.

В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммунокор- ригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в те­чение 3 дней); внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокоррек- торы: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизиро- ванный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.

При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидив-ным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В сред нетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных ХБ и ХБ с пре­имущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.

Профилактика. К мероприятиям первичной профилактики относятся запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязненной (запыленной и загазо­ванной) атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии но­соглотки и др.

Мероприятиями вторичной профилактики являются все действия, на- Равленные на предотвращение развития обострений заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) - первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимуществен­ным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, фор­мированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развити­ем не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и на­растающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет.

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований).

Классификация ХОБЛ производится по степени тяжести (стадиям) за­болевания. Выделяют 4 стадии ХОБЛ.

Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ^лФЖЕЛ < 70 %, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ — легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение, — служит значение показателя ОФВ, (определяемого после назначения бронхолитических препаратов).

Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно — значение ОФВ, > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25 % случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского Респираторного Общест­ва), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ.

Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ,/ФЖЕЛ < 70 %. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50 % < ОФВj < 80 % от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. Харак­теризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30 % < ОФВ, < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ, < 30 % от должных величин или ОФВ, < 50 % от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Этиология. Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:

1) курение (как активное, так и пассивное);

2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические пол- лютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S0₂, К0₂, черный дым и т.п.);

3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органиче­ского топлива) загрязнение воздуха;

4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит а_ганти- трипсина);

5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10 % случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом.

Патогенез. Воздействие табачного дыма и токсичных газов оказывает раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинерги- ческих механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся брон- хоспастическими реакциями.

Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной их остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изме­няется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адгезия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происходит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей и в дальнейшем создает оптимальные условия для колонизации мик­роорганизмов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) является развитие особого хронического воспаления, биомаркером которого является нейтрофил. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и являются основным ис­точником свободных радикалов, биологически активных веществ и фер­ментов. Нейтрофилы выделяют большое количество миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеаз, которые наряду с интерлейкина-ми и фактором некроза опухоли являются основными медиаторами воспаления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз—антипротеолиз» и «оксиданты—антиоксид анты». Развивается «оксидативный стресс», способ­ствующий в свою очередь выделению большого количества свободных ра­дикалов в воздухоносных путях. Вследствие «оксидативного стресса» про­исходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделением большого количества протеаз нейтрофилами приводит к нарушению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс ле­гочной паренхимы и развитию эмфиземы.

Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух ос­новных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной про­ходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы. На­рушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного кол­лапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с изменением механики дыхания) компонентов. На первых этапах развития ХОБЛ бронхиальная обструкция формируется преимущественно за счет обратимого компонента. По мере прогрессирования заболевания ведущим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент.

Основным отличием развития ХОБЛ от ХБ является то, что эмфизема — это не осложнение, а проявление заболевания, формирующееся параллельно с изменениями, происходящими в дыхательных путях.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках ле­гочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают вы­раженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формиру­ется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.